误诊为皮肤结核的豚鼠耳炎奴卡菌感染1例！

病史介绍

患者男性，30岁。因“右肘外伤12年，局部皮肤反复流脓6年”入院。1999年夏季骑摩托车摔倒，致右肘部皮肤破溃，就诊当地卫生所，予局部清创缝合后伤口愈合。2005年底原右肘部摔伤处皮肤出现一结节，无明显触痛，局部无发红。就诊当地诊所，考虑“脓肿”予切开引流，切开后见黄色脓液流出，清创后局部伤口愈合。之后局部皮肤反复出现此起彼伏的包块并流脓，同时向周围扩散。局部疼痛不明显，无红肿，无畏冷、寒战，无恶心、呕吐，无盗汗、体重下降，无咽痛、鼻涕，无反酸、嗳气，无胸闷、气促，无尿频、尿急、尿痛。多次于外院行局部皮肤包块切除术，病理提示：软组织化脓性炎症;淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞浸润并形成小脓肿，小灶内见细菌团。多次脓液细菌培养均阴性。术后局部皮肤仍反复出现包块。2010年4月9日就诊某三甲医院，查结核菌素试验(PPD)阳性，考虑“结核可能”，予“异烟肼0.1gtid、利福平0.45gqd、吡嗪酰胺0.5gtid、乙胺丁醇0.75gqd”治疗。治疗过程中仍反复出现皮下结节并破溃流脓。2011年2月停用抗结核药(注意此时抗结核药物治疗已长达10月余)。2011年4月12日就诊我院，行皮肤活检：表皮灶性角化不全，棘层肥厚，真皮浅层及深层血管周围小片状淋巴细胞及少数浆细胞浸润。皮肤组织真菌培养阴性。转诊我科，门诊以“皮肤软组织感染”收入。患病以来患者精神可，胃纳、睡眠正常，大小便正常，无体重明显下降。

入院体检

体温37.9℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清，精神好。皮肤巩膜无黄染，右肘关节下侧皮肤颜色变深，多处破溃，有渗出，挤压局部皮肤可见破溃处血性脓液流出，局部皮肤见较多瘢痕，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，颈软，甲状腺无肿大。两侧呼吸运动正常对称，两肺呼吸音清晰。心率84次/分。心律齐。腹平软，无压痛，肝脾未及。四肢活动正常，双下肢无水肿。

入院前辅助检查

2008年9月6日某市某院皮肤病理：软组织慢性化脓性炎伴肉芽形成。2009年9月1日某省人民医院皮肤病理：皮下纤维脂肪结缔组织中见多灶性炎症病灶，其内见小血管显著增生并扩张充血，纤维母细胞增生活跃，淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞浸润并形成小脓肿，小灶内见细菌团。2010年4月25日解放军某医院皮肤病理：皮下及肌肉组织内见慢性化脓性炎伴肉芽组织增生。

入院后辅助检查

血常规(2011年5月24日)：白细胞7.45×109/L，血红蛋白165g/L，红细胞5.04×1012/L，血小板200×109/L，血沉2mm/h。尿常规、粪常规正常。肝肾功能及血糖均正常。肿瘤标志物、甲状腺功能、自身免疫抗体均阴性。淋巴细胞亚群测定(TBNK)正常。结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT)阴性。肺部CT：双肺纹理增多。腹部B超未见异常。

翁心华教授点评

皮肤软组织感染是临床上常见的疾病。关键在于找出引起感染的病原体。本文患者局部皮肤反复包块溃破、流脓长达6年之久，也经历了6年跨度的各种药物治疗，包括结核治疗，乃至反复切片组织学检查，均未能找到病因。有人认为皮肤软组织感染，标本取材便当：细菌学涂片培养、活组织检查均容易，应该不会给诊断带来太多的困难，其实不然。本例患者组织病理均见“细菌团”，遗憾的是均未作深入的病原鉴定，想当然，误认为就是细菌感染而不追求何种种类的细菌，贻误了治疗时间，教训不可谓不深刻。

从感染科医生角度，如何诊断皮肤软组织感染?

症状和病史的提示经典的皮肤炎症表现如红、肿、热、痛及皮温升高，可以帮助确认有感染的存在。病史采集时应注意有没有感染部位的外伤，静脉药物吸毒、咬伤、旅游史、暴露于淡水或盐水等将有助于对病原体的初步判断。另外有助于判断的是否存在免疫缺陷，如糖尿病、器官移植、慢性肾功能衰竭、人类免疫缺陷病毒(HIV)感染、慢性糖皮质激素应用、慢性免疫抑制剂治疗等。

详细的体详细的体检检可以提供进一步深入判断详细的体检可帮助判断患者除了感染部位，是否有潜在的感染原因：下腹部、腹股沟甚至是臀部的蜂窝织炎会提示有远处的感染，如箍闭性疝或结肠憩室炎等。检查还应该包括检查有无波动或捻发音存在;皮肤的紫癜或坏死，是否有压痛。捻发音提示有坏死性炎症，而波动提示局部化脓需要引流。

实验室检查为确诊提供依据有复杂的皮肤感染应该进行更仔细深入的辅助检查。包括血常规以及肌酐、肌酸激酶、C反应蛋白等。有全身感染征象的患者还应该行血培养检查。还应该检查血糖以排除糖尿病。最后，影像学检查可以选择性地使用：糖尿病足中平片可以帮助判断有无骨髓炎存在，也有助判断软组织中有无气体存在，可以提示是否需要外科清创术。CT将有助于判断有无气体和液体的积存，磁共振成像(MRI)对于肌肉筋膜有无累及会显示更清楚。

本例为青年男性患者，在皮肤外伤史后出现局部皮肤反复发生的结节和化脓性病灶，病程迁延长达6年。在多家医院反复就诊及多次外科清创、引流均未好转，病原不明是诊断的关键。仅仅根据患者的病史和局部皮损的形态，很难判断是什么性质的感染，感染的病原体有很多种可能，包括细菌(金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌、革兰阴性细菌等)(表1，见A4版)、放线菌、真菌(常见真菌和少见真菌如马尔尼菲青霉菌等)、分枝杆菌(结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌)等。但是本患者没有基础疾病，也没有全身其他系统的累及，经验性治疗效果不好，因此病原学检测是一个重要的突破口。常见的皮肤软组织感染的病原体见表1(A4版)，依感染类型可有助于初步认识哪种病原体可能最大。

下一步应该怎么办?

入院后我们局部脓液培养阳性示奴卡菌(图，见A4版)，奴卡氏菌尚有种的鉴定分型。经16sRNA测序鉴定为豚鼠耳炎奴卡菌，药敏示庆大霉素、青霉素、利奈唑胺、左氧氟沙星、复方磺胺甲唑(TMP-SMX)及替考拉宁敏感，头孢唑啉、红霉素、克林霉素、磷霉素、利福平耐药。立即给予多西环素0.1g bid+TMP-SMX2片tid口服治疗后，奇迹出现了，长达6年未愈的皮损局部伤口逐渐干燥、结痂。随访至今，经3个月疗程治疗后痊愈，病情无反复。

奴卡菌

奴卡菌是需氧的革兰阳性菌，隶属于原核细菌界、厚壁细菌门、真细菌纲、放线菌目、放线菌科、放线菌目。以前曾将放线菌目归为真菌，这是由于放线菌目含有真菌特有的气生菌丝，后来通过研究其细胞壁，特别是对膜磷脂和肽聚糖组成分析，确定该菌目为需氧型细菌。奴卡菌属含有50多种，和人类感染相关的有16种，其中星形奴卡菌、鼻疽奴卡菌及巴西奴卡菌是较常见的致病菌。它普遍存在于土壤、腐败的蔬菜和不流动的水中。可经过呼吸道或直接感染破损的皮肤造成内脏、皮肤感染。

该菌为需氧菌，可以在细菌、真菌及分枝杆菌的培养基上生长，但是生长较慢，特别是初代生长缓慢，在37℃需氧培养下多数于2～7d内生长为肉眼可见的菌落，但有时需4～6周。故对怀疑该菌感染的患者应该适当延长培养时间，一般应至少培养4周。菌体有分枝状结构，革兰染色阳性，弱抗酸染色阳性。抗酸染色采用盐酸脱色法呈阴性，而采用硫酸脱色法则为阳性。通常革兰染色能敏感地发现和识别临床标本中的奴卡菌，修正的抗酸染色法可用于确认。由于去污染和消化过程能破坏标本中的奴卡菌。所以，告知检验人员需找奴卡菌是很重要的，这样可以提高本菌培养阳性率。体外培养时形成真菌样菌落，菌落可呈白色、黄色、橙色、粉红色等，常伴有特殊的如地窖发霉气味或泥土样气味。

皮肤奴卡菌病的诊断与治疗

奴卡菌是一种机会致病菌，不是人体正常菌群，不呈内源性感染。皮肤奴卡菌病在临床并不常见，可表现为原发性皮肤感染或作为全身播散性疾病的一部分。由于其比较少见，以及临床表现不特异，常常被误诊。

奴卡菌引起的皮肤性疾病与肺部疾病不同，它常见于免疫功能正常机体(表2)。所有奴卡菌种均能导致皮肤疾病，但约有80%的皮肤奴卡菌病和皮下奴卡菌病是由巴西奴卡菌引起。

皮肤感染常会涉及淋巴系统，主要临床表现为皮下蜂窝组织炎及结节形成，成人多见于下肢，儿童多见于面部。结节大小不等，小的似黄豆大小，大的似鸡蛋大小。结节表面红肿，部分患者结节坚硬，部分患者结节柔软，有弹性感。结节破溃后可形成深部溃疡。我国曾有群发性皮肤奴卡菌病的报道，国外未见过此类报道。

皮肤奴卡菌病中80%的致病菌为巴西奴卡菌，而全身播散性奴卡菌感染的主要病原体为星形奴卡菌。原发皮肤感染的临床表现包括：多有和植物、土壤接触的局部创伤史，浅表淋巴皮肤感染可呈结节化脓性病灶，伴或不伴有孢子丝菌样分布、蜂窝织炎、溃疡或大疱样病灶、线性或瘢痕疙瘩样、肉芽肿及脓肿。偶有表现为足菌肿的慢性形式。全身播散性感染原发病灶多为肺部，病灶多为结节样化脓性或呈脓肿性。诊断主要还是依靠血液、痰、脓液或脑脊液等临床标本中奴卡菌的分离和培养。需要进行鉴别诊断的病原体包括金黄色葡萄球菌、真菌中的孢子丝菌、非结核分枝杆菌等。