升压药和强心药在接受ECMO支持期间的使用

目前，在接受ECMO支持的患者中，关于升压药和强心药的使用还缺少相关的指南。在这样的临床情况下，必须评估需要启动ECMO的临床背景以及因ECMO支持诱导的或与之相关的生理学改变。VA-ECMO和VV-ECMO的支持具有共同的病因，包括严重的右心和/或左心衰竭、脓毒症、严重的缺血/再灌注损伤、出血、血管麻痹和缺氧等（图1）。

图1. A   需要VA和VV-ECMO支持的常见病因。B  具体的治疗。血管麻痹，普遍发生于VA和VV-ECMO当中，也可能是很严重的。首选的升压药是去甲肾上腺素，加压素的使用可减少去甲肾上腺素的需求，或在对去甲肾上腺素反应衰竭的情况下使用。在难治性血管舒张性休克中，亚甲蓝和/或血管紧张素-2可被当作补救性治疗。在VA-ECMO期间，强心药物起着特殊的作用。多巴酚丁胺或米力农通常用作一线药物，以维持一定的收缩性，确保主动脉瓣的打开。在某些情况下，左西孟旦，一种长半衰期的钙增敏剂，可能有助于VA-ECMO的脱机和有助于患者过渡到其它替代支持疗法。在VV-ECMO期间，持续的右心衰竭可能需要吸入一氧化氮来降低肺动脉压力，使用升压药、甚至强心药来维持右心灌注。研究领域：长期大剂量使用儿茶酚胺会产生严重的副作用，尤其是在心脏层面。值得注意的是，在VA-ECMO期间，可以探索使用去儿茶酚胺制剂的策略，使用非儿茶酚胺能的升压药（加压素、血管紧张素-2）和强心药（磷酸二脂酶-3抑制剂、左西孟旦），联合或不联合兰地洛尔。AVP 精氨酸加压素；I/R  缺血再灌注；iNO  吸入一氧化氮；IPDE3  磷酸二酯酶-3抑制剂。

VA-ECMO

需要VA-ECMO支持的常见情况有：急性心肌梗死、暴发性心肌炎、心脏毒性药物中毒、终末期扩张性或缺血性心肌病、伴有难治性心脏循环不稳定的低温和大面积肺栓塞等。此外，ECMO还可用于术后的情况，包括移植后急性心源性休克。

在VA-ECMO支持的急性期，器官和组织的灌注与心脏功能的有效性失偶联。这是因为VA-ECMO通过增加动脉血流量来提供循环辅助，而不是提供直接的心脏支持。这就产生了两种截然不同的后果。首先，由于来自VA-ECMO的血流对抗了心脏射血，它可导致患者心脏每搏输出量的进一步减少和左心室舒张末期容积（LVEDV）的增加，从而导致心室扩张和肺水肿。其次，在严重血管麻痹的情况下，尽管心脏功能已出现严重抑制，但在ECMO的支持下，也使得大剂量升压药的应用成为可能。另一方面，VA-ECMO的支持，通常与升压药需求量的显著减少有关。

升压药物

心脏停跳在接受VA-ECMO支持的患者中很常见。在由于全身血管阻力丧失而导致严重低血压的情况下，脑血管的自动调节也随之丧失。在这种情况下，去甲肾上腺素可以通过增加平均动脉压来稳定脑血管的自动调节功能。虽然在VA-ECMO期间广泛使用肾上腺素，但不推荐在心源性休克中使用肾上腺素，因为它会增加心肌耗氧量（MVO2）、升高乳酸水平、增加难治性休克发生率、以及可能增加死亡率。在血管收缩反应不充分的情况下，可考虑使用加压素或血管紧张素II（AngII）。在VA-ECMO支持期间，ACE绕过了肺循环后，可能导致AngII相对不足，因此输注AngII可能对需要VA-ECMO支持的心源性休克有意义。这方面的临床数据还非常有限，因为从Pubmed中搜索仅发现14名接受该治疗的患者。然而，其促凝血作用可能会限制其在ECMO患者中的应用。亚甲蓝的使用是一种可能的选择。然而，潜在的相关不良事件，如大剂量使用、严重的药物相互作用、和神经副作用，特别是在VA或VV-ECMO支持的患者中常见的肾功能或肝功能障碍的情况下，可能限制了其作为补救治疗的使用。

强心药物

一个重要的需要考虑的因素是，很大一部分VA-ECMO患者都出现了主动脉瓣的持续性关闭（范围从50%到70%）的情况。体外生命支持组织(ELSO)建议在心功能严重下降接受VA-ECMO支持的患者中使用强心药来促进主动脉瓣打开和预防心脏内血栓形成（图1）。目前，没有足够的证据支持或反对某种强心药（除了反对肾上腺素）的使用。多巴酚丁胺是一种合成儿茶酚胺，可作为β 1-和β 2-受体。米力农是一种磷酸二酯酶-3抑制剂，可增强心脏变力性、收缩性和舒张外周血管。具体而言，已发现多巴酚丁胺和米力农在心源性休克的情况下是等效的。在接受长期β-受体阻滞剂治疗或急性中毒的患者中使用米力农是有药效学依据的，因为其作用机制不依赖于β 1-和β 2-受体的刺激。这两种药物都被归类为强心扩血管剂。它们的使用应仔细权衡潜在的副作用，特别是心动过速、心律失常和MVO2增加。因此，应根据潜在病理、恢复的可能性、患者的致心律失常性以及心脏血栓形成和/或左心室扩张和肺水肿的风险等因素来确定其给药方案。有使用强心药物时，应使用适合VA-ECMO生理学的高级血流动力学监测，如：经胸超声心动图、肺动脉导管和/或脉压变异。或者，还可以使用钙增敏剂左西孟旦。左西孟旦是一种强心扩血管剂，其活性代谢物具有极长的半衰期，可将其作用延长至7-14天。这种长效的作用持续时间可能有助于患者更平稳地过渡到替代支持疗法，包括最佳药物治疗、左心室辅助装置（LVAD）或心脏移植。左西孟旦已被用于辅助VA-ECMO的脱机当中。然而，用于该指征中的证据仍有矛盾的地方。正在进行的LEVO-ECMO随机试验（NCT04728932）将在这种情况下提供更多关于风险效益比的数据。

不使用儿茶酚胺的复苏

从心脏层面来看，长期和大剂量暴露于儿茶酚胺中，可能与心律失常、受体脱敏和儿茶酚胺诱导的心肌病（Takotsubo）有关。早期减少儿茶酚胺用量与更好的预后相关。ELITE试验是一项评估VA-ECMO启动后完全心脏β-交感神经阻断以减少心肌损伤的研究。考虑到这一假设，联合使用非儿茶酚胺能药物，如：加压素、左西孟旦和兰地洛尔可能是令人感兴趣的。

VV-ECMO

欧洲重症医学会和ELSO最近的指南均没有提供关于心血管管理的具体建议。因此，升压药和/或强心药的使用应与最新的建议相一致。在接受VV-ECMO之前，严重ARDS患者可能会出现与肺高压和肺顺应性降低相关的急性肺心病。接受VV-ECMO支持后，通常会导致氧合改善、肺动脉压降低和右心室功能改善，呼吸频率和潮气量会出现下降。在极少数右心衰竭持续存在的情况下，吸入一氧化氮（iNO）、磷酸二酯酶-3抑制剂或左西孟旦和升压药可能证明是有益的。在极严重的情况下，采用VA- ECMO还是VV-ECMO更合适，这还有待商榷（图1）。