输卵管造影剂，碘油or碘水，优缺点对比！

目前子宫输卵管造影术常用的对比剂为碘对比剂，按照物理性状分为两大类：（脂溶性）含碘油剂和（水溶性）含碘水剂。水溶性含碘水剂又分为离子型（如泛影葡胺）和非离子型（碘海醇、碘佛醇和优维显等）。非离子型含碘水剂具有不需要进行碘过敏试验、20 min延迟弥散片（无须单独往返医院）、吸收快（不影响后续治疗）及图像质量较佳等优势。

同时，水溶性对比剂还可显示子宫与输卵管黏膜的微细结构，因其渗透压较低，因而引起的刺激和不适相对少而轻。不过，水溶性对比剂因黏滞度较低，流速快，推注后可即刻显影，造成子宫及输卵管的边缘部分显影欠佳，不易观察细微病变，还可因盆腔弥散过快而遗漏对侧输卵管阻塞的诊断。水溶性对比剂操作时需慢速推注、快速摄片（对X线机的摄片速度要求较高。如果能全程录像，则可以通过回看解决对比剂流速快的问题），特别要注意手术医生和放射医生的密切配合，否则可能因多量对比剂弥散遮挡输卵管走行区域而影响读片结果，故对子宫输卵管造影检查的操作要求颇高。由于对比剂黏稠度低，在子宫腔阻力较大时更易从子宫腔反流至阴道，甚至导致导管自子宫腔滑脱，使进入输卵管的对比剂减少而影响显影结果。

相比而言，脂溶性含碘油性对比剂（罂粟乙碘油注射液）因黏滞度大、流速慢，因而对摄片速度要求不高，同时其较低的流动性更有利于进行子宫颈机能检查。但油性对比剂密度较大，附着于子宫及输卵管黏膜后无法显示其细微结构，且需要患者首次拍片后24 h返回医院拍摄延迟弥散片。这是油性对比剂一直以来为人诟病的不利一面。既往文献认为，两种对比剂对输卵管性不孕都有一定的治疗作用，术后都有一定的自然妊娠率。近年来，随着输卵管造影在不孕检查治疗中的升温，人们对输卵管造影及对比剂又开始了深入的研究。近期文献报道提示，使用含碘油剂进行输卵管造影检查的女性后续妊娠率和活产率高于使用含碘水剂行造影检查的女性。2017年发表在《新英格兰医学杂志》（NewEngland Journal of Medicine）的一项前瞻性随机对照试验（randomized controlled trial,RCT）也证实，与水溶性对比剂相比，用脂溶性对比剂检查后，孕24周以后的活产率明显增加，为38.8%，而使用水溶性者则为28.1%（RR=1.38,P<0.001）。

脂溶性对比剂提高妊娠率的机制可能为：

①与水溶性对比剂相比，脂溶性对比剂黏稠，可以产生较高的静水压，从而冲开并清除输卵管内的黏液、子宫内膜栓子及疏松粘连；

②含碘脂溶性对比剂可能存在一定的抑菌作用，改善子宫腔和盆腔的内环境；

③促进输卵管管腔纤毛活动；

④抑制腹膜巨噬细胞的精子吞噬以及乳化吸收输卵管内的组织碎屑；

⑤进行体外试验时有减缓单核细胞吞噬的作用，提高子宫内膜容受性分子的表达，有利于胚胎着床（Cochrane循证医学研究）。

水溶性对比剂黏稠度低，如输卵管通畅，则很快弥散入盆腔。弥散的对比剂可遮蔽输卵管走行区域，无法判读输卵管形态，从而影响临床诊断。传统的子宫输卵管造影检查为先推注对比剂再摄片，因推注者无法观察对比剂充盈子宫和输卵管并弥散入盆腔时的动态过程，故无法很好地控制推注的量及速度。虽然可以看到大量对比剂弥散于整个盆腔，但输卵管形态以及对比剂到底是由哪一侧输卵管流出的则常常难以判断，得到假阴性的结果。此外，对于较细微的异常，如在造影开始时可见的子宫腔充盈缺损在对比剂大量弥散后难以发现，可造成漏诊。由于妇科医生负责推注对比剂，而由放射科医生负责决定摄片时机，因而常常较为主观，以致无法保证最终的摄片效果，造成日后其他医生读片时的困难。

为了提高子宫输卵管造影术的质量及诊断符合率，英国国立健康与临床优化研究所（National Institute of Health and Clinical Excellence,NICE）在不孕诊治指南中建议应在透视下全程动态观察子宫输卵管造影过程。如果在操作期间手工推注的同时行透视观察，无疑临床医生会受到大量X线辐射的损害。除了考虑诊断的准确性外，也必须考虑医生的安全性问题，因此，近年来有尝试采用自动推注装置进行远程遥控造影的报道。与手工推注相比，用自动注射器行输卵管造影的造影时间短，患者及医生可最大程度地减少X线暴露。与现场推药医生接受的X线辐射量相比，自动推药的防护效果达到98.31%～99.22%，因此自动造影动态观察可提高造影检查的安全性。

然而，当子宫存在明显前或后倾、前屈或后屈以及输卵管存在扭曲或重叠等而使影像显示不佳时，则难以显现子宫腔内病变，输卵管走行也会出现假性形态异常或因重叠而无法辨识，可造成漏诊或误诊。通过调整X线机球管的角度，可以更好地显示子宫腔全貌和输卵管的走行全程，从而提高诊断的准确性。

文章来源：关菁.子宫输卵管造影术——生殖外科医生的解读. 北京大学医学出版社, 2023.