林颖教授：新诊断HR+乳腺癌患者诊疗要注意哪些问题？

在国家和全体公民的共同努力下，新冠肺炎疫情得以逐步控制，在加强对现有新冠肺炎感染患者治疗的同时，增强对输入型病例的防控成为现阶段重点工作之一。随着疫情的逐步控制，很多省市将疫情防控级别下调，并且积极复工复产，以往正常生活节奏恢复指日可待。在疫情恢复期间，很多患者也面临着返院治疗问题。

特殊时期新诊断乳腺癌患者就诊时注意防控，无需担心穿刺引起肿瘤扩散

通常情况下，乳腺疾病的诊断流程如下：首先，需要通过超声、钼靶或MRI等常用影像学手段进行初步临床诊断。就BI-RADS分类标准而言，三类以下考虑良性病变，建议随诊，一类和二类建议一年复查一次，三类建议三个月到半年复查一次。四类和五类通常提示有恶性可能，这种情况需要引起患者和医生的足够重视。通常情况下，四类患者会选择在门诊进行穿刺活检。对于五类患者，更多会选择收入院治疗，但是在新冠肺炎疫情这一特殊时期，多数医院会出现床位紧张的情况。以我们医院为例，患者入院前需要完善相关检查排除新冠肺炎。在目前情况下，对于绝大多数考虑恶性的患者也会建议在门诊进行穿刺。另外，有患者会担心穿刺是否会引起肿瘤扩散，对于这一点大家不必担心，经过近20年的穿刺诊断以及后续随访证实，穿刺活检是不会引起肿瘤扩散的。目前而言，乳腺肿物穿刺活检也是全球范围内乳腺疾病的标准诊断措施。对于穿刺结果证实良性的患者，建议定期复查。对于临床考虑恶性可能性大，穿刺结果为良性的患者，要注意穿刺假阴性情况，即所谓病灶为恶性，但穿刺结果为良性，这种情况发生率极低，建议密切观察或考虑重复穿刺。对于穿刺结果为恶性的患者，一般会收入院。

目前情况下，国内新冠肺炎新增病例逐渐得到控制，现在主要以境外输入型病例为防控重点，医院也已经逐步开放住院和手术。在患者收入院之后，会进行全身评估，了解肿瘤的分子分型的疾病分期等重要信息。对于HR+乳腺癌患者，通常情况下，病情进展速度相对较慢，在病灶较小的情况下，会偏向于直接进行手术治疗。HER2阳性型和三阴性乳腺癌患者恶性程度相对较高，在存在淋巴结转移或肿瘤较大的情况下，推荐新辅助治疗，这也体现了穿刺活检对后续治疗决策的重要性。手术方式有保乳、保留腋窝、乳房切除以及重建等，会在保证生存的同时，关注患者的心理状态和生活质量。

乳腺癌手术为限期手术，疫情期间结合具体情况考虑手术时机与术式选择

乳腺癌是一个全身性疾病，对于肿瘤较大或淋巴结有转移的患者，会倾向于新辅助治疗，即在手术前先给予药物治疗，在肿瘤或淋巴结缩小后再进行手术治疗。对于肿瘤较小、淋巴结阴性的患者，首先考虑手术治疗。乳腺癌手术是一个限期手术，而非急症手术，短时间内暂缓手术也是安全可行的。在条件允许的情况下，患者可以在当地医院进行手术治疗，目前提倡同级别医院的“检查结果互认”模式。对于肿瘤直径较大、淋巴结阳性乳腺癌患者，暂时条件不允许手术治疗，可以考虑新辅助治疗控制肿瘤生长。对于HR+患者，可以考虑化疗或内分泌治疗。对于三阴性和HER2阳性乳腺癌患者，一般优选化疗，或者联合抗HER2治疗，80%患者可以达到缩小肿瘤、控制病情目的，之后再进行手术治疗。

对于一部分已经完成既定新辅助治疗的患者，疫情期间，没有条件马上进行手术治疗，也可以考虑把后续辅助治疗暂时提到手术之前，延缓几个星期甚至1-2个月时间，以达到继续控制病情、尽量不影响手术时机的目的。

特殊时期，内分泌治疗或靶向联合内分泌治疗能够让HR+晚期乳腺癌患者实现安全、有效的居家治疗

在所有乳腺癌患者中，约2/3为HR+乳腺癌，而内分泌治疗是这一类患者非常重要的治疗手段。对于早期HR+乳腺癌患者，术后辅助内分泌治疗时限为5年甚至10年。对于晚期HR+乳腺癌患者，内分泌治疗同样可以给患者带来长期生存获益和生活质量改善。目前而言，内分泌治疗药物层出不穷，给患者带来了更多治疗选择。最经典和常用的内分泌药物为他莫昔芬、托瑞米芬等选择性激素受体调节剂，适用于所有绝经前和绝经后患者。除此之外，还有选择性激素受体下调剂和芳香化酶抑制剂，这两种药物适用于绝经后HR+乳腺癌患者。对于晚期乳腺癌患者而言，无论年龄如何，首先会选择让患者进入一个绝经后状态，通常是用药物或手术的方式去势。在绝经前患者进入到绝经后状态，可以选择上述几种药物进行治疗。

目前而言，包括CDK4/6抑制剂哌柏西利等在内的新型靶向药物已经在国内上市，其在欧美国家已经获批用于HR+晚期乳腺癌一线治疗，CDK4/6抑制剂联合AI能给患者带来双倍生存获益，中位PFS可以达到2年左右。此外，还有西达本胺、依维莫司、PI3K抑制剂等众多国内研发新药，给患者带来了更多治疗选择。只有在存在内脏危象或需要快速缓解病情的情况下会选择化疗，其余情况优选内分泌治疗。内分泌治疗药物通常为口服药物，使用非常便利，与此同时，氟维司群或者药物卵巢抑制剂也都是一个月皮下或者肌肉注射一次，相对比较方便。在目前疫情之下，患者基本可以完成居家治疗。此外，我们中山大学附属第一医院、中山大学肿瘤医院等多个医院云诊室已经开放，患者通过云诊室完成诊断之后，由医生开具处方，而药学部和顺丰负责将药物配送到患者家中。目前来讲，这项服务仅限于自费和开口服药患者，医保患者还是需要到医院正常就诊和取药。