血压高于160/100mmHg的高血压患者应考虑以ARB/氢氯噻嗪复方制剂为基础的联合治疗

联合降压药物治疗是高血压患者的重要降压治疗策略。初始联合降压药物治疗可有效控制血压，降低心血管风险、减少药物不良反应。《中国高血压防治指南2018年修订版》指出，对血压≥160/100mmHg、高于目标血压20/10mmHg的高危患者，或单药治疗未达标的高危患者应进行联合降压治疗【1】。

单片复方制剂（single-pill combination, SPC)作为一种新型联合用药方式，通常由不同作用机制的2种或以上的降压药组成【1】。与单药自由联合用药相比，SPC具有使用方便、治疗依从性和疗效较好等优势，是联合治疗的新趋势。 

对于SPC的选择，目前大多数高血压指南优先推荐的联合治疗方案为ARB或ACEI与CCB或利尿剂联合，如ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB，ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂等。 

在ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂的固定复方制剂中，噻嗪类利尿剂的不良反应是激活RAAS，可导致不利于降压的负面作用，而与ACEI/ARB联用则抵消不利因素。此外，ACEI和ARB由于可使血钾水平略有上升，从而能够防治噻嗪类利尿剂长期应用所致的低血钾等不良反应。ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂联合治疗由协同作用，有利于改善降压效果【6】。 

其中，ARB联合氢氯噻嗪是国内外众多高血压治疗指南推荐的优选方案之一。氢氯噻嗪可明显提高ARB的降压幅度和速度，而ARB可显著减少或减轻长期使用氢氯噻嗪的不良反应。因此，ARB/氢氯噻嗪固定复方制剂具有优势互补、简化治疗、提高长期治疗依从性和有利于血压控制达标等诸多优点。 

在短期降压疗效研究中，ARB/氢氯噻嗪联合治疗使血压达标率提高。一项有53个中心参加共纳入了超过170000例患者的回顾性分析，评估了真实世界中ARB或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)联合氢氯噻嗪或钙拮抗剂的降压效果，结果显示ARB+氢氯噻嗪联合治疗的血压达标率最高（35%），高于ARB+钙拮抗剂（32%，P=0.03）、ACEI+氢氯噻嗪（30%，P=0.006）和ACEI+钙拮抗剂（28%，P=0.001）【3】。 

在长期治疗观察预后的研究上，由于目前使用ARB/氢氯噻嗪单片复方制剂治疗高血压观察长期预后的研究尚缺乏。因此，支持此类药物在临床应用的证据主要来自于使用包含ARB+氢氯噻嗪自由联合组成的治疗方案的临床试验，如LIFE、SCOPE和VALUE研究等，且这些研究可以证明ARB联合氢氯噻嗪的联合治疗策略对于有效降低血压及心脑血管事件是有益的【2】。

在临床应用的安全性上，近年来完成了一些较大规模的不同ARB/氢氯噻嗪固定复方制剂降压治疗的疗效和安全性方面的研究，如厄贝沙坦/氢氯噻嗪在不同患者群中的降压

治疗研究（ the irbesartan/HCTZ blood pressure reductionsin diverse patient populations, INCLUSIVE) 【4】, 包括中国或亚洲的患者，结果也进一步验证了ARB/氢氯噻嗪固定复方制剂在降压疗效方面比ARB单剂加量更占优势，对糖脂代谢及血钾无不良影响。

在降压治疗的三药联用方案中，二氢吡啶类 CCB + ACEI(或ARB)+噻嗪类利尿剂组成的联合方案最为常用【1】。而有限证据也显示，使用三种药物的联合治疗（ARB+氢氯噻嗪+钙拮抗剂）比增加ARB/氢氯噻嗪的剂量更能有效降低血压【5】。因此，对于单药或ARB/氢氯噻嗪固定复方制剂血压控制不佳的患者，可以以ARB/氢氯噻嗪固定复方制剂为基础加用钙拮抗剂的三药联合方案进行降压治疗, 具体如厄贝沙坦/氢氯噻嗪+钙拮抗剂。 

总之，对于血压≥160/100mmHg、高于目标血压20/10mmHg的高危患者，或单药治疗未达标的高危患者应进行联合降压治疗。单片复方制剂作为一种新型联合用药方式，具有使用方便、治疗依从性和疗效较好等优势，是联合治疗的新趋势。ARB联合氢氯噻嗪是国内外众多高血压治疗指南推荐的优选方案之一。ARB/氢氯噻嗪固定复方制剂具有优势互补、简化治疗、提高长期治疗依从性和有利于血压控制达标等诸多优点。对于单药或ARB/氢氯噻嗪固定复方制剂血压控制不佳的患者，可以以ARB/氢氯噻嗪固定复方制剂为基础加用钙拮抗剂的三药联合方案进行降压治疗。以厄贝沙坦/氢氯噻嗪在不同患者群中的降压治疗研究结果也进一步验证了ARB/氢氯噻嗪固定复方制剂在降压疗效方面比ARB单剂加量更占优势，对糖脂代谢及血钾无不良影响。

参考文献：

【1】中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南2018年修订版[J]. 心脑血管病防治, 2019, 19(1) : 1-44.

【2】中国医师协会心血管内科医师分会. 血管紧张素受体拮抗剂/氢氯噻嗪固定复方制剂治疗高血压临床应用中国专家共识[J]. 中华高血压杂志, 2021, 20(10) : 928-937.

【3】Petrella R, et al. Retrospective analysis of real-world efficacy of angiotensin receptor blockers versus other classes of antihypertensive agents in blood pressure management[J]. Coin Ther, 2011, 33(9) : 1190-1203.

【4】Neutel JM, et al. The efficacy and safety of low-and high-dose fixed combinations of irbesartan/hydrochlorothiazide in patients with uncontrolled systolic blood pressure on monotherapy : the INCLUSIVE trial[J]. J Clin Hypertens ( Greenwich) , 2005,7(10) : 578-586.

【5】Duprez D, et al. Ambulatory blood pressure response to triple therapy with an angiotensin-receptor blocker (ARB), calcium-channel blocker (CCB), and HCTZ versus dual therapy with an ARB and HCTZ[J]. Vasc Health Risk Manag, 2011, 7: 701-708.

【6】中国医师协会高血压专业委员会. 高血压合理用药指南（第2版）[J]. 中国医学前沿杂志, 2017, 9(7): 28-127.