陈明泉主任：“冰箱杀手”李斯特菌感染的诊治策略

李斯特菌这一广泛存在于土壤、水及食物中的兼性厌氧菌，其感染已成为公共卫生领域不可忽视的挑战。近年来，随着人们饮食习惯的多样化和食品供应链的复杂化，李斯特菌感染病例逐渐增多，尤其是孕妇、婴幼儿及免疫力低下的老年人和成年人，更是易感人群。

近日，复旦大学附属华山医院急诊科陈明泉主任分享“李斯特菌感染诊治策略”，感染前沿特将精华部分整理成文，以飨读者。旨在深入探讨李斯特菌感染的诊治策略，以期为临床医生和公共卫生工作者提供有益的参考和指导。

病例回顾-CASE 1

男，39岁，厨师。

主诉：突发头痛3天，意识不清1天。

2021年1月19日：家属/朋友转诉：患者3天前头痛起病，请假就诊A院门诊，具体诊治不祥。1天前同事返工后发现患者平躺于地面，神志不清、对答含糊，送A院急诊，头孢西丁抗感染，夜间患者意识模糊加重，无法沟通、对答，伴二便失禁，凌晨转入复旦大学附属华山医院。

体格检查：T 39℃，BP 145/91mmHg，HR 101次/分，SPO₂ 97%，神志不清，双侧瞳孔等大4mm，等圆，对光存在，球结膜水肿，双眼外上凝视。颈强直。双肺呼吸音粗，未及啰音。心律齐，未及杂音。

辅助检查：

腰穿结果：

淡黄色，WBC 54/ul，csf糖 1.8mmol/L，蛋白6033mg/L。

血培养：

脑脊液NGS：

诊断：侵袭性李斯特菌病（血流感染＋中枢神经系统感染）。

治疗转归：

病例回顾-CASE 2

女，31岁。

主诉：腹痛伴呕吐、腹泻2天。

2日前不洁饮食后出现腹胀，休息后无缓解，继而出现恶心呕吐，吐胃内容物，有腹痛，局限于上腹部，为阵发性绞痛；有反复腹泻，为黄色水便，6-8次/天，无黑便、粘液。病来无发热，未用药，休息无好转，晚22时许至我院急诊。

既往史：SLE病史8年余，风湿科长期随访，既往有多次狼疮活动史，当前美卓乐（甲泼尼龙片）8mg qd，骁悉750mg qd，羟氯喹片0.2g qd维持治疗，近半年无病情活动。

查体：T 35℃，SpO₂ 96%，血压115/91mmHg，心率126bpm，神清，精神紧张。急性面容，四肢湿冷。呼吸频率快，双肺呼吸音粗，未及啰音。心律齐，未及杂音。腹软，中上腹压痛，叩诊呈鼓音，全腹深压痛，无明确定位，莫非氏征阴性。双下肢轻度浮肿。

辅助检查：

急诊第一日：留观12小时尿量400ml。

查体：意识模糊，无法对答。急性面容，颜面部水肿，结膜水肿。颈部强直。呼吸频率快，双肺呼吸音粗。心率124bpm，律齐，氧饱和度96%，血压169/80mmHg。双下肢不肿。

急诊第二日：晨体温40℃，气促。心电监护：心率125次/分，呼吸50次/分，血压116/62mmHg，氧饱和度96%。昨日尿量100ml。

查体：神志欠清，可遵嘱眨眼，但不能对答，急性面容，颜面部、球结膜水肿，颈强直（＋），双肺呼吸音粗，腹膨软，双下肢无水肿，关节处见红斑。

急诊第三天：晨体温39.6℃，镇静，呼之无反应，气管插管接呼吸机辅助通气（SIMV，FiO₂40%，VT400ml，PEEP 4），CRRT超滤800ml。

心电监护：心率134次/分，血压140/73mmHg，氧饱和度98%。颜面部潮红伴水肿，颈强直（±），双肺呼吸音粗，腹膨软，双下肢无水肿，关节处见红斑。

血培养回报：G+杆菌。

血培养（需氧＋厌氧）：

脑脊液NGS：

诊断：侵袭性李斯特菌病（血流感染＋中枢神经系统感染）

治疗转归：

病例小结

侵袭性李斯特菌感染，病情急骤且危重，同时侵及血流与中枢神经系统，多见于青壮年人群，无论免疫力正常或低下（如合并SLE者），均须高度重视。

临床治疗关键在于早期识别并启动抗感染治疗，同时给予必要的脏器支持以稳定病情，并根据患者免疫状态实施个性化免疫干预措施，以综合提升治疗效果，降低病死率。

病原学特点

李斯特菌为革兰阳性杆菌，无芽孢，短杆状。单核细胞增生李斯特菌最常见引起人类感染，可以在4℃繁殖，又称“冰箱杀手”。

免疫功能正常宿主摄入污染食品，多为自限性的发热性胃肠炎。对于免疫低下人群，李斯特菌感染主要以血流感染、中枢神经系统为主。

流行病学

1969年到2022年间李斯特菌的爆发，北美、欧洲多地区，时间跨度大，涉及多种食品。在北美，李斯特菌病相关的卫生保健和食品安全费用每年23亿到220亿美元。在北美和欧洲，李斯特菌病仍然是三大食源性疾病之一。2010年，李斯特菌病的全球负担达到23150例，其中，死亡5463例。

危险人群

李斯特菌感染在美国对特定人群构成高风险，包括孕妇（每10万孕妇中4人感染，新生儿死亡率达25%）、老年人（占病例50%以上，住院率高，死亡率约16.7%）及免疫系统低下者（如癌症、心脏或肾脏疾病患者，占病例75%，住院率和死亡率均高）。这些群体需特别警惕李斯特菌感染风险，采取有效措施预防感染。

发病机制

李斯特菌通过内化素A、B与宿主细胞受体结合，经内吞进入细胞。在吞噬小体内，LLO与磷脂酶共同作用破坏膜，阻止溶酶体融合，使菌逃逸。细菌利用ActA与肌动蛋白聚合，形成移动尾，在细胞内游动。最终，细菌诱导质膜形成突起，被邻近细胞吞噬，实现扩散。

食源性李斯特菌病理生理机制

第一阶段：李斯特菌突破肠道黏膜屏障；

第二阶段：突破肠道黏膜屏障的李斯特菌易位到肠系膜淋巴结和“主要靶器官”（肝脏和脾脏）；

第三阶段：李斯特菌侵袭性感染（血流感染、中枢神经系统感染、胎盘）。

临床特点

1. 胃肠道李斯特菌病：急性发热性胃肠炎

临床病程通常较轻，并通常为自限性；潜伏期短，症状通常在摄入受污染的食物后24小时内出现；常见症状包括发热、头痛、疲劳、关节痛、恶心和非血性腹泻。

2. 侵袭性李斯特菌病：血流感染（52%）

血流感染是侵袭性李斯特菌病的最常见感染类型；李斯特菌血流感染的非妊娠期个体中，97%至少有一种潜在的免疫缺陷；症状出现到住院平均时间为2天，25%长达6天；症状非特异性：发烧，腹泻，寒战，肌肉/关节疼痛，脓毒症休克。

3. 侵袭性李斯特菌病：中枢神经系统感染（31%）

神经李斯特菌病是继血流感染后侵袭性李斯特菌病的第二常见感染类型；脑膜脑炎更为常见，也可引起局部感染，如脑炎、脑脓肿；发热是最常见的症状，其次是精神状态改变和头痛，也可能出现癫痫、颅神经病变及其他局灶性神经病变。

4. 侵袭性李斯特菌病：妊娠期感染/新生儿感染（14%）

孕妇患李斯特菌病的风险比普通人群高17倍，比70岁以上老年人高近6倍；母体感染通常较轻，隐蔽且表现是非特异性，发热是最常见的临床表现；母体感染传播给胎儿会导致流产、早产和新生儿李斯特菌病。

治疗和预防

治疗选择：热病50版推荐氨苄西林联合庆大霉素为首选，同时指出TMP/SMX也是可选方案，但美罗培南需谨慎使用，因其可能增加30天死亡率。IDSA/ESCMID指南则强调使用足量（每天12g）的β-内酰胺类抗生素，治疗至少21天，对脑脓肿或特殊脑炎情况需延长至6周并影像学随访。

联合用药：在血流感染的治疗中，常采用联合抗感染策略，阿莫西林/氨苄西林联合庆大霉素最为常见，显示了对李斯特菌的强大抗菌活性。

治疗成功的关键：侵袭性李斯特菌病的治疗成功依赖于早期识别、及时启动抗感染治疗、必要的免疫干预措施以及针对受损脏器的支持治疗，这些综合措施对于提高患者生存率至关重要。