秦永方：医改不是改医 只有联动才是更佳路径
2017-11-07 秦永方 健康界
年年两会时，如今医改题，计划市场派，激辩又博弈，利益群体强，各自为己想，民众看病难，费用没下降，医改几万亿，获得感不强，医改大难题，十字路彷徨，一切为民想，医改定方向，医改全联动，破除篱笆墙。医改话题又成为当前的热门话题，“看病难”和“看病贵”依然是社会关注热点和焦点，七年几万亿医改资金投入，老百姓获得感并不明显，人们不禁要问“这些钱去哪了”，医改到底如何改？1.看病难成因分析新医改侧重强基层
年年两会时，如今医改题，计划市场派，激辩又博弈，利益群体强，各自为己想，民众看病难，费用没下降，医改几万亿，获得感不强，医改大难题，十字路彷徨，一切为民想，医改定方向，医改全联动，破除篱笆墙。
医改话题又成为当前的热门话题，“看病难”和“看病贵”依然是社会关注热点和焦点，七年几万亿医改资金投入，老百姓获得感并不明显，人们不禁要问“这些钱去哪了”，医改到底如何改？
1.看病难成因分析
新医改侧重强基层，但是效果不尽人意，基层没有强起来，大医院反而强起来，越做越大，与基层医疗机构门庭冷落反差却是门庭若市，虹吸效应更加明显，导致挂号难、看病难、住院难。分析原因主要有：
（1）强基层保工资激励性弱
收支两条线管理，目的是保证基层医务人员的待遇，结果是绩效工资激励部分受到严格限制，导致工作积极性不高，工作效率下降，向上推诿病人，这是根源。
（2）医保支付政策不到位
医保支付政策，没有充分体现分级诊疗，病人就医自由选择，大病小病都往大医院跑，结果是大医院吃掉了大部分的医保资金，医保资金对大医院没有控费约束能力，反而进一步压缩基层医院的医保预算和次均费用控制，导致基层医院不敢看大病，看大病亏本，结果只有推诿大病，推动了大医院看病难。
（3）基层诊疗范围受限
由于我国实行的医院三级九等管理，对医院看病范围有严格的限制，基层医院不能越轨看病，稍微超范围执业，有可能引火上身，就是有看病的能力，也不敢主动承担医患纠纷的风险。
（4）基层缺医少药
实行基本用药，大医院没有执行，在基层医疗机构执行，长期造成的乱用药，耐药性的形成，以及人们用药习惯等，在基层买不到可用之药，患者自然分流。还有医疗设备检查功能不全，更为关键的是没有人才，留不住人，没有好的信得过的医疗服务能力，患者不敢拿自己的生命健康开玩笑，导致千军万马齐聚大医院。大医院扩张是市场明智的选择，如果没有大医院的扩张，民众看病更加艰难。
（5）重视公共卫生轻视医疗服务提供
基层医疗机构过分强调公共卫生，把主要的精力人力财务物力投入到健康档案管理，轻视医疗服务提供，人为割裂了防与治的关系，没有基本医疗服务提供，民众信任感降低。
（6）社会环境变迁
由于社会环境发生变化，城镇化进程加速，大量农民进城务工，老人随之迁移，按照户籍管理的医疗保险制度，与市场化进程不匹配，务工人员家里的老人有病，更多的选择接老人到务工地看病，推动了看病难。
（7）虹吸效益推动
国内优质医疗资源聚集在大都市，地方优秀人才被虹吸，经济发达地区虹吸不发达地区人才，大都市虹吸地方优秀人才，地方大医院虹吸基层医院人才，导致基层人才匮乏，医疗服务能力下降。
（8）疾病谱变化
环境污染导致疾病增加，由于人口老龄化加速，耐药性形成社会问题，慢性病疑难杂症疾病变化。随着人们收入的提高，健康保健医师增强，对医疗需求逐步提高。
2.看病贵成因分析
2000年启动新医改，政府投巨资支持医改，建立了全民医保制度，有效的缓解了因病致贫、因病返贫现象，功绩卓着，世人瞩目。但是看病难和看病贵问题，民众获得感并不怎么强。
医改资金去哪里，财政投入渠道主要用于全民医保制度、取消药品差价、支持公立医院改革、公共卫生等，但是投入资金应用的效率如何，直接影响到民众的获得感。
新医改以来，各地作为重大民声工程，支持医院改善办医条件，相继改建扩张，据报道公立医院负债达到2333亿，主要原因是规模扩张、药品加成逐渐取消、以药养医利益链被切断，而医院医疗服务价格改革尚未同步更近，政府财政支持力度不到位，导致医院运行成本增加，刺激和推动了医院追求收入增长，维持医院的正常运转，大部分医改资金通过医保支付和民众看病转移到医院，导致民众感觉看病贵是医院造成的。
看病贵原因看似医院造成，医院有一些责任，但不是主要责任，是一个社会系统工程问题。医院作为经济运行独立体，考虑经济没有错，说一千道一万，医院离开钱不能转，关键是钱从何来。
（1）政府补助不到位
医院药品收益被切掉，医院收入渠道由三个变成两个，政府补贴和医疗收入，政府补贴占医院收入的10%左右，90%的收入靠医院自己创收，医院必须想法设法增加收入，维持医院正常运转。
（2）医生需要靠自己赚钱养自己
医院有了创收的压力，自然会传递给医生，医生必须想法设法在看病的同时，要考虑自己的工资从何来，自己要养自己，还要给医院带来经济贡献，收支结余提成刺激医生增收节支，才能拿到高绩效，自然会让患者买单。
（3）医疗风险防范
医疗本来就风险较高，“举证责任倒置”，把医生和患者对立，激化了医患关系，稍微不慎，就要陷入医疗纠纷官司，无奈之举，能做的检查都做，规避风险，无形增加了患者负担。
（4）降低药占比防范
过分强调药占比考核，由于医疗收费价格调整没有及时跟进，唯一首选就是多开检查，或过渡治疗，进一步推动看病贵。
（5）药品利益链条使然
药品改革举措频频，药品基本目录制定、统一招标、零差价、药品价格放开等等，始终没有真正触及核心，因为面对强大的药品利益链条，你有政策千万万，我有对策万万千。
3、医改不是改医只有联动才是最佳路径
针对看斌贵和看病难社会焦点，医改不只是改医吗，关键是改体制和机制，只有联动才是最佳路径。
路径一：政府主导与市场有机结合
在加强宏观行政管理导向的前提下，在公益性导向前提下，积极引入市场机制，提高效率。
路径二：从被改革到积极参与改革积极性
医改不仅仅把医院和医务人员作为被改革对象，还要倾听他们的呼声和意愿，融于改革大潮之中，不但是被改革的对象，应该充分调动他们的积极性，并积极献计献策参与改革，形成与社会的和谐互动。
路径三：医保支付制度改革先行推动体制变革
医保支付制度改革先行，引领医改方向，代表保民利益，进入药品、耗材招标，维持基金预算平衡。积极探索DRGs付费制度改革的同时，应加强预算管控模式变革，化大为小，实行区域预算包干管控，而不是越集中越好，充分发挥各级社区基层管理组织的作用。
路径四：治理药品名称
药品名称多如牛毛，为虚高定价药费贵提供了较好的土壤，必须下大力治理整顿，防止一药多名。
路径五：调整分级诊疗方向调整管大型强中间放基层
重新认识分级诊疗方向，强基层的关键是“放”，搞活基层不是管死基层，行政力量在强，如果基层机制不活，没有强大的经济保障就很难实现强基层的目标，应该通过整合健康档案经费与社区居住人口医保经费，通过经济杠杆与行政杠杆力量并驱，放开基层用药、诊疗范围管制搞活基层，引导优质医生资源下基层。管制大型医院扩张，必然通过放开搞活基层力量为前提，同时鼓励县级医院扩张，按照区域卫生规划，改组改制不符合规划的医疗机构，重点支持保障符合规划的二级医院，确保诊疗能力提升。
路径六：给医生松绑走自由执业方向
医生自由执业，给医生松绑，而不是多点执业，给奇缺的医生市场回归价值本位，通过契约关系约束双方行为，让医生获得合理的有尊严的回报。
路径七：引导民营医院办医导向防止推动看病贵
政策积极鼓励社会力量办医，应正确引导社会力量办医导向，不应该完全放开基本医疗市场，资本趋利性永久不会变，医疗机构增加过多，业务量不足，医院的经济规律，必然推动看病费用上涨，给医保基金带来更大的风险。期待引导民营医院向补充医疗保险方面发展，为中高端专科、养老、康复等医疗市场发展，而不是低水平的恶性竞争。
路径八：政府善尽责任
公立医院的公益性决定政府不能袖手旁观，公立医院是公益性的载体，主体是各级政府，不能混淆责任，把矛盾引向医院，导致医患关系恶化，医疗秩序失范，最后遭罪的还是民众。因此政府不但善尽投资责任，更要善尽对医院管理的责任，还要善尽医疗秩序维护的责任等等。
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