刘少稳教授解读ADVENT研究，脉冲消融与热消融（射频或冷冻）治疗阵发性心房颤动的随机对照研究

2023年欧洲心脏病学会年会（ESC 2023）于近日在荷兰阿姆斯特丹成功举办，ADVENT是会议期间公布的重要临床研究热点（HOT Line）之一。

研究背景

心房颤动（房颤）是临床上常见的持续性快速性心律失常，其发病率高且致死率与致残率高。因房颤是增龄性疾病，房颤的治疗更是老龄化社会临床研究的热点及重点。大量的临床研究显示导管消融可以显著降低房颤复发率，改善患者预后，提高生存质量。临床证据的不断积累也推动近期多个房颤管理指南逐渐提升了导管消融治疗房颤的推荐级别和力度。

经导管房颤消融可以采用不同的能量完成，射频和冷冻能量为传统消融能量，但这两种能量消融方式存在一些不足，因热损伤没有组织特异性，在阻断肺静脉和心房电连接时，也增加肺静脉狭窄、心房食管瘘、膈神经麻痹等严重并发症的风险。而脉冲消融（PFA）作为一种新的消融能量近期得到临床广泛关注，研究显示PFA在房颤消融领域具有极高潜在安全性和有效性，但仍缺乏大样本以及长期的随访数据，尤其是缺乏高质量前瞻性随机对照临床研究，2023年ESC大会上公布的ADVENT是该领域第一个前瞻性随机对照临床研究。

研究设计

ADVENT是一项前瞻性、多中心、单盲、非劣效、随机对照研究，比较PFA与传统热消融（射频压力导管或冷冻球囊）治疗阵发性心房颤动的安全性和有效性。在研究开始入组前，对于应用PFA经验不足的参研中心（≤3例/中心）提供了80例学习和熟悉应用Farawave脉冲消融系统（Farapulse, Boston Scientific Inc）治疗房颤的培训（Roll-in），参与该研究的是美国30个心脏电生理中心的65位术者。ADVENT入选药物治疗无效的有症状阵发性房颤患者，1∶1随机到PFA（n=305）和热消融组（n=302）。其中热消融组应用射频能量完成房颤导管消融手术167例（55.3%），应用冷冻球囊完成房颤消融手术135例（44.7%）。入组患者的平均年龄是62岁，约35%为女性，随访12个月。在6和12个月随访时，应用72小时Holter评估患者心脏节律情况，每周和有症状时用远程电话心电图监测。

研究结果

ADVENT研究结果显示，PFA组肺静脉电隔离的即刻成功率为99.6%，与热消融组肺静脉电隔离的即刻成功率相似（99.8%）。PFA组的手术时间、左房停留时间和消融时间均显著短于热消融组，但PFA组需要更长的X线透视时间（约7分钟）。在PFA和热消融组分别有23%和28.5%的患者进行了三尖瓣狭部消融。ADVENT研究的主要有效性终点包括急性成功率和1年无房性心律失常（房速、房扑或房颤持续时间<30秒）发生率，而再次消融、电复律和应用抗心律失常药物均为治疗失败。PFA组的1年有效性为73.3%，热消融组的有效性为71.3%，两组间差异非劣效，但也未达到优效。

ADVENT研究显示，PFA组共有并发症6例（6/305，2%），包括死亡1例、TIA 1例、心脏压塞或心肌穿孔2例、心包炎1例、急性肺水肿1例、穿刺部位血管并发症1例。死亡患者是因心脏压塞所致，该患者分别被统计为心脏压塞和死亡。热消融组共有并发症4例（4/302，1.3%），包括卒中1例、急性肺水肿1例、穿刺部位血管并发症2例，并发症的发生率两组间无显著性差异。ADVENT研究的次要安全性终点包括评估消融术后90天与术前相比肺静脉口面积的变化。研究结果提示，热消融组肺静脉口横断面积较术前降低12.0% (-1.18 cm²)，而PFA组肺静脉口横断面积与术前相比只降低0.9% (-0.18 cm²)，两组间差异有显著性。

研究结论

ADVENT研究提示，经导管PFA治疗阵发性房颤的安全性和有效性不劣于传统热消融。参与该研究的医师均有较多的热消融（射频或冷冻球囊）经验，但PFA经验有限，提示对于有房颤热消融经验的电生理医师向PFA过度并不困难。另外该研究还显示，与热消融相比PFA组的手术时间和消融时间相对较短，充分体现了PFA在肺静脉隔离上的高效性。

ADVENT研究中有1例患者因心脏压塞死亡（1/305,0.3%）。2022年ESC期间发布的欧洲真实世界经导管PFA治疗房颤的MANIFEST-PF研究全文在上个月正式发表（Turagam M, et al. Circulation. 2023;148:35–46.），文中提到Farawave脉冲消融系统于2021年3月在欧洲上市后，24个中心77名术者共完成了1568例房颤消融术，肺静脉电隔离的即刻成功率为99.2%，其中1例患者因卒中死亡（1/1568，0.06%）,围术期并发症的发生率为1.9%。由于目前经导管PFA治疗房颤的临床资料有限，这2例围术期死亡是否为偶然事件还有待观察。在安全性方面，尤其引人注目的是，没有PFA相关的特异并发症。而其他与房颤导管消融相关的严重并发症，比如心房食管瘘、肺静脉狭窄、持续性膈神经麻痹等并发症在脉冲消融系统中并未观察到。ADVENT研究随访期间可检测到的PFA组肺静脉口面积下降更少，提示PFA消融造成临床有意义的肺静脉狭窄的发生率可能会更低。

不同PFA导管的设计影响因素较多，不同消融系统的参数设置也不同，进而会影响手术的有效性和安全性，因此仍需要更多的实践进行验证，而不能一概而论。

总体而言，PFA的安全性仍是其独具吸引力的一面，但是亦不可掉以轻心，盲目认为PFA非常安全，心脏压塞和卒中等房颤导管消融并发症仍较常见，处理不当会产生严重后果。ADVENT作为PFA治疗阵发性房颤的第一个前瞻性随机对照研究发现，经导管PFA治疗阵发性房颤的即刻和一年有效性与既往研究类似，PFA的有效性和安全性仍需要更多的临床实践来进一步评估。对于任何一项新技术，仍需要谨慎看待。PFA消融系统和导管技术未来还会逐渐改善和迭代，预计短期内仍是不同消融能量方式并存竞争发展的格局。