冠心病合并房颤患者的抗栓治疗管理策略

随着社会经济的发展和人口预期寿命的延长，我国现已进入老龄化社会。在人口老龄化的基础上，心房纤颤（简称房颤）和冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）作为心血管疾病的常见病，其发生率呈逐年上升趋势，也是心血管疾病中致残和致死的主要原因。

房颤和冠心病易合并存在

房颤是心房无规律地快速跳动，引起房室收缩不同步、不协调，导致心房扩大、血液瘀滞，进一步形成左心耳血栓、心力衰竭，血栓脱落会导致一系列栓塞并发症。冠心病则可引起心脏缺血，严重时可出现心肌梗死，甚至威胁患者生命。高龄、糖尿病、高血压、高血脂、慢性肾病等是冠心病和房颤的共同危险因素。国内相关数据显示，冠心病中的急性冠脉综合征（ACS）新发房颤的发生率可达2.3%—37%。ACS患者房颤发生原因可能包括心房缺血、心房肌牵拉、炎症、自主神经激活和激素水平升高。所以冠心病患者易发生房颤，房颤患者也易合并冠心病。

冠心病和房颤的不同疾病状态，影响抗栓治疗

房颤根据原因通常分为瓣膜性房颤和非瓣膜性房颤。瓣膜病引起的房颤需要针对瓣膜病的病因治疗，而非瓣膜性房颤和冠心病有很多共同的危险因素，所以非瓣膜性房颤更容易合并冠心病。非瓣膜性房颤又分为阵发性房颤和持续性房颤。

房颤合并的冠心病包括慢性冠脉综合征（CCS）和急性冠脉综合征（ACS），无论CCS还是ACS都可能涉及多个病理过程，冠心病患者是否行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）及PCI后的不同阶段都会影响房颤抗凝治疗的用药选择和用药剂量，需格外关注。

冠心病合并房颤的抗栓管理需兼顾疗效与安全性

《2016年欧洲房颤管理指南》推荐应用CHA2DS2-VASc评分对房颤患者进行卒中风险评估，并建议男性CHA2DS2-VASc评分≥2分、女性CHA2DS2-VASc评分≥3分的房颤患者使用口服抗凝药物，适合口服抗凝药的房颤患者如无使用新型口服抗凝药（NOAC）禁忌，则首选NOAC、次选华法林进行抗凝治疗。对于应用华法林但治疗窗内时间（TTR）不满意的患者，如NOAC无禁忌，建议更换为NOAC。但对于人工瓣膜置换后的患者不建议使用NOAC。

冠心病合并房颤患者需进行抗血小板和抗凝治疗，用药过程需权衡疗效及安全性后进行选择：对于PCI术后高缺血、低出血风险的患者，建议三联（双联抗血小板联合口服抗凝药物）治疗1个月后改为双联治疗（单药抗血小板联合抗凝）到12个月，12个月后如无禁忌，需长期口服抗凝药，优选NOAC治疗；对于PCI术后低缺血、高出血风险的患者，建议三联治疗1个月后调整为双联治疗到6个月，6个月后如无禁忌，也建议长期口服抗凝药，优选NOAC治疗。

传统抗凝药华法林通过抑制维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的肝脏合成发挥抗凝作用，虽然疗效确切，但个体差异大，受外界因素影响大，需要患者定期监测INR，影响患者依从性。

现阶段国内有两种NOAC，分别是Ⅹa因子抑制剂利伐沙班和Ⅱa因子抑制剂达比加群，现有多个研究对于NOAC的安全性进行了评估。PIONEER研究纳入了接受PCI支架植入的非瓣膜房颤患者，旨在探讨合并房颤的PCI术后患者选择三种不同的抗栓策略的安全性，结果表明不同剂量的利伐沙班与抗血小板药物的组合均可减少有临床意义的出血，同时能够降低因不良事件而导致的全因住院率。对于合并稳定性冠心病或PCI术后1年以上的房颤患者，也有相关研究证实单药利伐沙班与含利伐沙班的双联治疗的缺血事件类似，但单药时出血事件发生率低，因此单药利伐沙班治疗优势更显著。但达比加群在房颤合并冠心病的相关荟萃分析中却无阳性发现。

冠心病患者冠脉斑块崩解后暴露出组织因子，激活凝血因子和血小板，利伐沙班对两者均有抑制作用，而达比加群对于小剂量局部凝血因子的作用相对较差，但相比华法林，利伐沙班和达比加群均可按照常规剂量用药，无需监测，为患者提供了更加方便且兼顾疗效和安全性的选择。