BMJ：中风患者早期降压是否必要？最新研究这样说

▎药明康德内容团队编辑

急性卒中（俗称“中风”）患者易血压升高，这可能增加患者残疾和死亡风险。目前，临床对于何时开展降压治疗尚未达成共识。既往有随机对照试验比较了早期降压治疗 vs. 未降压治疗或强化降压治疗 vs. 标准降压治疗对卒中患者临床结局的影响，多数试验均纳入急性缺血性或出血性卒中患者，从结果来看多认为早期降压治疗对患者临床结局无影响。但另有研究发现，急性缺血性卒中发作初期几个小时内，采用强化降压治疗，不仅无法改善患者功能结局，还可能使病情恶化。

近日，《英国医学杂志》（The BMJ）发表中国急性缺血性卒中降压试验2（CATIS-2）研究结果，表明缺血性卒中患者初始发作的24~48小时内，开展早期降压治疗并不能降低患者90天死亡或严重残疾复合结局的风险。

本次研究由首都医科大学附属北京天坛医院、中国国家神经系统疾病临床医学研究中心王拥军教授、刘丽萍教授团队联合美国杜兰大学Jiang He教授及苏州大学张永红教授共同设计并完成。通讯作者为美国杜兰大学Jiang He教授。

截图来源：The BMJ

CATIS-2是一项在中国106家医院开展的多中心、随机、开放标签试验。本次研究纳入年龄≥40岁的急性缺血性卒中患者4810例，所有患者在初始发病后24~48小时内确诊，收缩压在140~219 mmHg。研究人员以1：1的比例随机将患者纳入早期治疗组（2413例）或延迟治疗组（2397例）。

随着时间延长，早期治疗和延迟治疗患者的降压差值逐渐缩小

随机化分组24小时后，早期治疗组和延迟治疗组平均收缩压较基线分别降低16.4 mmHg和8.6 mmHg，两组降幅绝对差值为-7.8 mmHg，95%CI=-8.9 mmHg ~-6.7 mmHg，差异具有统计学意义（P＜0.001）。首个24小时内，早期治疗组和延迟治疗组收缩压降低至少10%的患者比例分别为51.0%和28.9%。

随机化分组后第7天，早期治疗组和延迟治疗组平均收缩压分别为139.1 mmHg和150.9 mmHg，两组平均收缩压绝对差值为-11.9 mmHg，95%CI=-12.9 mmHg ~-10.9 mmHg，差异具有统计学意义（P＜0.001）。此外，早期治疗组和延迟治疗组血压＜140/90 mmHg的患者比例分别为54.6%和22.4%，两组对比差异有统计学意义（P＜0.001）。

随机化分组后第8天，延迟治疗组启动降压治疗。第14天时，两组平均收缩压绝对差值缩小至-2.3 mmHg，第90天时缩小至-0.9 mmHg。

▲两组随机分组后，随着时间的延长平均收缩压和舒张压变化情况（图片来源：参考文献[1]）

（紫色：延迟治疗；黄色：早期治疗；上图为收缩压，下图为舒张压）

早期治疗组和延迟治疗组的主要和次要结局均无明显差异

治疗主要结局为90天死亡或中度残疾（改良Rankin量表评分≥3分）的复合结局。结果显示，早期治疗组和延迟治疗组分别有289例（12.0%）和250例（10.5%）的患者死亡或中度残疾（OR=1.18，95%CI=0.98~1.41），两组对比差异无统计学意义，P=0.083。

治疗次要结局包含第90天随访时改良Rankin量表评分、复发性总卒中事件和主要血管疾病事件（如血管性死亡、非致死性卒中、非致死性心梗、冠状动脉血运重建、因心绞痛和心衰住院治疗）、第14天或出院时改良Rankin量表评分。结果显示，两组次要结局对比，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组中位改良Rankin量表评分之间无显著差异，表明相比于延迟降压治疗，早期降压治疗与改良Rankin量表评分较高无关。

早期治疗和延迟治疗安全性类似

早期治疗组和延迟治疗组分别有166例（6.9%）和142例（6%）的患者发生严重不良事件，其中分别有17例（0.7%）和12例（0.5%）患者死亡，两组间对比差异无统计学意义（P＞0.05）。

小结

据文章表示，这是目前仅有的比较早期降压治疗和延迟降压治疗对急性缺血性卒中患者临床结局影响的随机对照试验。从研究结果来看，急性缺血性卒中患者初始发作第一周内开始降压治疗与改变降压治疗时机开始降压治疗相比，并无显著优势。文章表示，本次研究为急性缺血卒中患者早期血压管理提供了新的洞见：

1） 过去曾有临床试验表明，患者症状发作的48小时内采取降压治疗对于患者死亡或残疾、复合性卒中和血管事件的影响是偏向中性状态的，但本次研究结果证实，降压治疗延迟到卒中发作8天后，并不会增加患者这些临床结局风险。

2） 急性缺血性卒中患者早期降压治疗或有潜在有害作用。根据此前CATIS试验亚组分析结果，相比于未接受治疗的急性缺血性卒中患者，患者在症状发作后的24~48 h小时内降压治疗可能会降低患者死亡或残疾、复发性卒中和血管事件的几率，但本次研究结果并不支持此前观察到的结果。

3） 本次研究结果可能更适合常规临床实践。既往几乎所有针对急性缺血性卒中患者降压治疗的试验都排除或仅有纳入少数轻度卒中患者，尽管临床实践这部分患者占所有急性缺血性卒中转诊患者的70%以上。本次研究中，68%的患者NIH卒中量表评分＜5分，与中国国家卒中中心登记的数据非常相似，因此研究结果可能更符合临床实践。虽然患者住院时长与病情严重程度、治疗方式等多种因素有关，基于本次研究结果，对于住院时间短于7天的患者，出院时临床医生可以考虑给予合理的降压治疗策略，以达到长期控制血压平稳的目的。

参考资料

[1] Liu L, Xie X, Pan Y, et al. Early versus delayed antihypertensive treatment in patients with acute ischaemic stroke: multicentre, open label, randomised, controlled trial. BMJ. 2023 Oct 9;383:e076448. doi: 10.1136/bmj-2023-076448. PMID: 37813418; PMCID: PMC10561001.