急诊常见综合征——心力衰竭
2022-10-09 全科学苑 急诊时间
心力衰竭是指由于心脏的收缩功能和（或）舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍的症候群。
心力衰竭是指由于心脏的收缩功能和（或）舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍的症候群，此种障碍症候群集中表现为肺淤血(左心功能不全)、腔静脉淤血(右心功能不全)。心力衰竭并不是一个独立的疾病，而是心脏疾病发展的终末阶段。
NYHA心功能Ⅰ～Ⅳ分级：适用于单纯左心衰竭、收缩性心力衰竭患者的心功能分级。
（1）Ⅰ级患者有心脏病，但体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。
（2）Ⅱ级患者有心脏病，以致体力活动轻度受限制。休息时无症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。
（3）Ⅲ级患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。
（4）Ⅳ级患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加。
Killip心功能分级（急性心肌梗死引起的心功能）：
（1）Ⅰ级无心力衰竭，没有心功能不全的临床表现。
（2）Ⅱ级有心力衰竭，肺部啰音范围<50%肺野，出现第三心音，静脉压升高。
（3）Ⅲ级严重心力衰竭，肺部啰音范围>50%肺野。
（4）Ⅳ级心源性休克，低血压、外周血管收缩的表现，如少尿、发绀和出汗。
病因
1.基本病因
几乎所有的心血管疾病最终都会导致心力衰竭的发生，心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等任何原因引起的心肌损伤，均可造成心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和（或）充盈功能低下。
2.诱发因素
在基础性心脏病的基础上，一些因素可诱发心力衰竭的发生。常见的心力衰竭诱因如下：
（1）感染 如呼吸道感染，风湿活动等。
（2）严重心律失常 特别是快速性心律失常如心房颤动，阵发性心动过速等。
（3）心脏负荷加大 妊娠、分娩、过多过快的输液、过多摄入钠盐等导致心脏负荷增加。
（4）药物作用 如洋地黄中毒或不恰当的停用洋地黄。
（5）不当活动及情绪 过度的体力活动和情绪激动。
（6）其他疾病 如肺栓塞、贫血、乳头肌功能不全等。
临床表现
1.急性心力衰竭（左心衰）
（1）症状：呼吸困难是左心衰最主要的症状，可表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难等多种形式。
（2）体征：陈-施呼吸、左心室增大、脉搏强弱交替，听诊可闻及肺部啰音。
2.急性心力衰竭（右心衰）
（1）症状：腹部或腿部水肿，运动耐量减少，食欲减少。
（2）体征：心脏增大、颈静脉充盈、肝大和压痛、发绀、下垂性水肿和胸腹水等。
检查
1.心电图：提示原发疾病。
2.X线检查：可显示肺淤血和肺水肿。（病情允许的情况下）
3.超声心动图：可了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况、是否存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症、室壁运动失调、左室射血分数。
4.动脉血气分析：监测动脉氧分压、二氧化碳分压。
5.实验室检查：血常规和血生化检查，如电解质、肾功能、血糖、白蛋白及高敏C反应蛋白。
6.心衰标示物：客观指标为B型利钠肽和N末端B型利钠肽原的浓度增高。
7.心肌坏死标示物：检测心肌受损的特异性和敏感性均较高的标示物是心肌肌钙蛋白T或I（cTnT或cTnI）。
治疗
（1）初始治疗为经面罩或鼻导管吸氧；吗啡（判断有没有呼吸衰竭，再决定使用）、袢利尿剂、强心剂等经静脉给予。使患者取坐位或半卧位，两腿下垂，减少下肢静脉回流。
（2）病情仍不缓解者应根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物，如正性肌力药、血管扩张药和血管收缩药等。
（3）病情严重、血压持续降低（＜90 mmHg）甚至心源性休克者，应监测血流动力学，并采用主动脉内球囊反搏、机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术等各种非药物治疗方法。
（4）动态测定BNP/NT-proBNP有助于指导急性心衰的治疗，治疗后其水平仍高居不下者，提示预后差，应加强治疗；治疗后其水平降低且降幅＞30%，提示治疗有效，预后好。
（5）控制和消除各种诱因，及时矫正基础心血管疾病。
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