一例内异症合并继发性不孕症患者长期管理自然妊娠病例报告

子宫内膜异位症（内异症）对患者的卵巢功能及生育力造成持续性破坏，是造成育龄期妇女生育力下降的常见疾病。不同年龄、不同类型内异症的治疗决策，应充分考虑患者的生育力保护问题，实行长期管理策略。通过综合运用手术治疗、药物治疗和加强患者教育等多种手段，可以有效减轻症状、保护生育能力、降低复发风险，提高患者的生命质量。本文报告１例内异症合并继发不孕症患者，行腹腔镜手术，术后药物长期管理成功受孕并足月分娩。

一、病例资料

患者，女，29岁，主因“查体发现盆腔包块3月余”于2022年4月1日入我院。

患者初潮13岁，5 d/26~27 d，末次月经2022年3月13日。平素月经周期规则，月经量中等，无痛经。25岁结婚，G1P0（胚胎停止发育人工流产1次），规律性生活，未避孕未孕2年。丈夫精液分析正常。

妇科查体：外阴发育正常，已婚未产式；阴道畅，分泌物量少，穹窿存在；宫颈肥大，触血阴性；宫体后位，正常大小，质中，活动可，无压痛；左附件区可触及约7.0 cm×7.0 cm包块，活动差，轻压痛；右附件区未见明显异常。三合诊：直肠黏膜光滑，未触及结节，指套无血染，双侧骶韧带无明显增粗。

辅助检查：血管内皮生长因子(VEGF) 182.74 pg/ml，糖类抗原125(CA125) 53 U/ml。性激素六项：睾酮(T) 2.78 nmol/L、雌二醇(E2)340.35pmol/L、孕酮(P)0.76 nmol/L、LH 16.41 U/L、泌乳素(PRL)14.02nmol/L、FSH 6.41 U/L；抗苗勒管激素(AMH) 9.37 ng/ml。血常规、凝血功能、肝肾功能、宫颈筛查等结果未见明显异常。

2022年1月体检科妇科超声示左附件区囊性回声，考虑子宫内膜异位囊肿。2022年3月妇科超声左侧附件区见7.0 cm×5.0 cm×6.6 cm无回声区，内有细小光点，提示左侧卵巢子宫内膜异位囊肿可能。2022年3月25日妇科超声（图1）示：子宫后位，大小8.7 cm×5.3 cm×4.4 cm，宫壁回声均匀，形态规则，轮廓清晰；子宫内膜厚度0.5 cm，宫颈前后径2.7 cm；宫颈管内见多个圆形无回声，最大者0.6 cm×0.5 cm；左侧附件区见7.0 cm×5.0 cm×6.6 cm无回声区，内有细小光点，右侧卵巢2.5 cm×1.5 cm×2.2 cm。子宫声像图提示；宫颈潴留囊肿：左侧卵巢巧克力囊肿可能。

A.子宫及双侧卵巢图像；B.左侧卵巢囊肿，箭头所指左侧卵巢单房囊性包块。

（图1 术前妇科超声影像）

初步诊断：（1）盆腔包块性质待查：左侧卵巢子宫内膜异位囊肿？左侧卵巢肿瘤？（2）继发不孕。

诊疗思路：患者29岁，继发不孕2年，查体发现盆腔包块3月余，卵巢储备功能正常，囊肿较大(约7 cm)，无明显恶性征象，肿瘤标志物CA125为53 U/ml，余未见明显异常。丈夫精液分析正常，建议腹腔镜探查，以确定内异症的诊断、类型、分期并行生育能力的全面评估，同时行内异症病灶清除，并根据EFI评分给予患者生育指导。

诊疗经过：2022年4月2日全麻下行“腹腔镜下左侧卵巢子宫内膜异位囊肿剥除+盆腔粘连松解术”。术中见：盆腔淡黄色积液量约100 ml，子宫后位，大小正常；左侧卵巢可见约7 cm大小囊性包块，与子宫左侧壁粘连，左侧输卵管与卵巢囊肿包裹形成包块，活动差，表面与腹膜，基底部与盆底腹膜粘连；左侧直肠子宫陷凹部分封闭；右侧卵巢及右侧输卵管外观未见明显异常。

术后病理：（左卵巢囊肿）子宫内膜异位囊肿（图2）。美国生殖医学学会（ASRM）分期：40分；最低功能评分（LF）：4分；内异症生育指数（EFI）：8分。

左侧卵巢异位囊肿组织。A：×40；B：×100。

（图2 术后病理结果（HE染色））

药物长期管理：患者诊断明确，ASRM分期40分，LF 4分，EFI 8分，且生育愿望强烈。患者术后需药物治疗进一步根除残余内异症病灶，最大程度减灭残余腹膜型病灶，预防复发及改善生育能力。用药方案：术后即刻开始促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)治疗3周期，3月后复查B超及CA125等肿瘤标志物、AMH等变化。患者育龄期，有生育要求，待月经恢复后，建议患者监测排卵，尽早备孕，备孕期间给予地屈孕酮片（达芙通；雅培，荷兰；国药准字HJ20170221）10 mg bid，后半周期疗法（月经周期第15~25天），既可以预防卵巢内异症病灶复发，又可以增加体内孕激素水平，为囊胚着床提供充分有力的条件。早孕期间予地屈孕酮片10 mg bid保胎治疗至12周以后。产后哺乳期结束后尽早开始地屈孕酮10 mg/d，全周期疗法（月经周期第5~25天），预防再次盆腔内异症复发。

随访：术后即刻开始GnRH-a治疗3周期。术后3月复查：CA125 21 U/ml、E2 340.50 pmol/L，AMH 7.23 ng/ml。妇科B超（2022年7月15）：左侧卵巢2.3 cm×2.5 cm×3.2 cm，右侧卵巢2.5 cm×1.5 cm×2.2 cm（图3A）。术后4个月月经恢复，监测排卵，备孕期间给予地屈孕酮片10 mg bid后半周期疗法（月经周期第15~25天），地屈孕酮服药3个月经周期，在第3月服药期间(术后6个月)自然妊娠（图3B），给予地屈孕酮10 mg tid，保胎治疗至孕12周，孕24周四维超声未见异常。孕期无异常，无妊娠期高血压、糖尿病等并发症发生。术后15个月足月顺产分娩一男婴（新生儿1分钟-5分钟-10分钟Apgar评分均为10分，体重3 200 g）。产后42 d复查B超：左侧卵巢3.2 cm×3.1 cm×2.8 cm，右侧卵巢2.3 cm×1.8 cm×2.2 cm（图3C）。哺乳期6个月后停止母乳喂养，复查妇科B超示左侧卵巢3.5 cm×3.1 cm×2.7 cm，右侧卵巢2.3 cm×1.9 cm×2.5 cm（图3D）。肿瘤标志物均正常。予月经周期第5~25天规律口服地屈孕酮10 mg/d，长期管理，并定期复查至收稿共计3个月未见异位囊肿复发。

A：术后3个月，双侧卵巢大小正常，未见异常包块（2022年7月15日）；B：术后6个月，地屈孕酮管理3个月，早孕，双侧卵巢大小正常，未见异常包块（2022年11月2日）；C：术后15月，产后42 d，双侧卵巢大小正常，未见异常包块（2023年7月25日）；D：术后21月，产后7月，停止哺乳1月，双侧卵巢大小正常，未见异常包块（2024年1月11日）。

（图3 术后随访超声影像）

二、讨论

全球约10%的育龄妇女患有子宫内膜异位症(内异症)，同时，内异症在不孕症妇女中的发病率为20%～50%，而在慢性盆腔疼痛妇女中的发病率更是高达71%~87%。内异症是导致痛经、不孕症和慢性盆腔痛的重要原因，不仅给患者的日常生活带来困扰，还对社会卫生资源产生了不小的负担。经过十余年的持续发展，内异位症的诊断与治疗理念已得到显著更新与进步。其中最为关键的认识转变在于，内异位症已被视为一种慢性疾病，其管理需与高血压、糖尿病等长期性疾病相似，采取持续、长期的治疗与管理措施。

内异症病因和发病机制目前尚未明确，这也是临床上至今仍然没有手段根治子宫内膜异位症的主要原因。现今有许多有关子宫内膜异位症的理论，其中以Sampson提出的“经血逆流种植学说”为主要观点。尽管研究已证实内异症与不孕症存在密切的关系，但是关于内异症如何引起不孕，相关机制仍未完全阐明，内异症相关性不孕的发生机制可能与多种因素（如氧化应激、遗传及免疫等）密切相关，可通过影响垂体-性腺轴、排卵、卵泡形成及成熟、胚胎发育及着床等过程导致不孕。

内异症治疗方法主要有手术和药物治疗。不同年龄、不同类型内异症的治疗决策，应充分考虑患者的生育力保护问题，术中尤其应重视卵巢功能的保护。内异症术后复发率较高，故术后管理目标是控制疼痛，保护、指导和促进生育，预防复发。长期管理以药物治疗为主，根据患者不同的年龄和要求选择不同的药物治疗，应强调个体化治疗，常用药物包括口服避孕药物、孕激素类药物、雄激素衍生物、GnRH-a、促性腺激素释放激素拮抗剂及中医中药等。

本例患者为年轻女性，继发不孕，查体发现盆腔包块，卵巢储备功能正常。根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，考虑诊断为左侧卵巢子宫内膜异位囊肿。患者接受了腹腔镜下左侧卵巢子宫内膜异位囊肿剥除+盆腔粘连松解术，术后病理证实为子宫内膜异位囊肿。在评估患者的生育能力时，我们采用了内异症生育指数（EFI），该指数综合考虑了年龄、不孕年限、既往手术史、卵巢囊肿数量、大小和形态等因素。根据EFI评分，我们预测患者自然受孕的可能性较高。术后，患者接受了GnRH-a药物治疗和随访管理，以预防内异症的复发和改善生育能力。在随访期间，我们密切监测患者的病情变化以及时发现复发情况，同时根据患者的具体情况给予生育指导和生育治疗。患者在术后3个月复查时，肿瘤标志物恢复正常，妇科B超未提示囊肿复发，无明显其他不适症状，药物治疗改为口服地屈孕酮，期间自然妊娠，并顺利分娩。

地屈孕酮为口服孕激素，口服后能快速吸收，通常用于治疗内异症相关的慢性盆腔痛和痛经。在腹腔镜手术中，剥除卵巢子宫内膜异位囊肿后，地屈孕酮可以用于控制术后疼痛和预防复发。此外，地屈孕酮以单纯孕激素活性为主要表现，能出现无周期性的低激素现象，和内源性雌激素协同作用产生“假孕”现象，可缓解因雌激素所致的子宫内膜增生，月经可相对早期恢复，服药后短期内发生排卵，改善生育能力，提高自然受孕的机会。在本例患者中，术后口服地屈孕酮可以起到缓解疼痛、预防复发和提高生育能力的作用。在安全性方面，地屈孕酮对肝脏副作用小，适用于长期应用。另外，地屈孕酮不抑制排卵，服药期间可以正常试孕，确认妊娠后可继续用于保胎治疗，防止内异症相关的妊娠早期黄体功能不足影响妊娠结局。

总之，对于内异症患者，药物治疗和随访管理是必要的，但同时也需要综合考虑患者的具体情况，采取个体化的治疗方案，以达到最佳的治疗效果。

文章来源：田卓立，赵丽莎，邰莹.一例子宫内膜异位症合并继发性不孕症患者长期管理自然妊娠病例报告[J].生殖医学杂志，2024,33(9):1229-1232.