指南更新| 呼吸相关9大要点

1. 急诊重症肺炎（2016）

中国医师协会急诊医师分会于今年（2016年）发布了《急诊重症肺炎临床实践专家共识》。

目前诊断重症肺炎，多采用美国IDSA/ATS的判定标准。PCT是细菌感染早期的诊断指标，目前应用广泛，评价较高，显著升高的PCT对重症感染疾病具有较好的特应性。相关指南或专家共识认为：① PCT<0.25 μg/L时，不需应用抗菌药物治疗；② PCT≧0.5 μg/L时强烈建议使用抗菌药物。对于后者，我们都能做到，但对于前者，就没那么容易执行了，抗生素过度使用一直是个问题，很多因素会影响临床医生的决策。

相关指南及共识均指出：① 一旦诊断重症肺炎，必须先在抗菌药物使用前或同时留取呼吸道标本及常规血培养；② 在重症肺炎致病菌未能明确时，推荐广谱抗菌药物治疗；③ 一旦获取病原学结果，应当降阶梯治疗。但临床中仍有许多问题，比如未能在抗菌药物前行细菌学检查、未能做到降阶梯治疗、抗生素使用时间超过需要时间等。

2. 社区获得性肺炎（CAP）指南（2016）

2016年更新的CAP指南有很多亮点：（1）明确提出了成人CAP诊疗6步法；（2）成人CAP病情评分标准和重症CAP标准更加简化，明确提出采用CURB-65评分作为评估CAP病情严重程度的方法；（3）明确提出了细菌性、支原体、衣原体和病毒性肺炎的鉴别要点；（4）经验性治疗参照我国成人CAP病原谱和耐药特点；（5）重视病原学检查，抗感染治疗有的放矢；（6）重视成人病毒性肺炎和抗病毒治疗。

但在临床中，我们还有很多问题。正如曹彬教授等指出：（1）我国CAP患者治疗场所并没有严格按照病情严重程度选择，普遍存在轻症CAP住院治疗的现象；（2）对于住院甚至是ICU的CAP患者只满足于经验性治疗，不重视寻找病原学证据和病原学指导下的抗感染治疗；（3）CAP经验性治疗随意性强，习惯选择广谱抗菌药物甚至广谱抗菌药物联合治疗；（4）因为缺乏病原学证据，降阶梯治疗无从谈起；（5）低估了病毒性肺炎的发生率，抗病毒药物使用率低等。

虽然这样那样的问题由多种原因导致，但解决问题始终是我们工作的目标。

3. 咳嗽诊治指南（2015）

这是继2005年、2009年后的第三版指南。新指南（2015版）相比既往指南，不仅对指南制定方法和循证方法做了介绍、对原有章节进行了更新和扩展，还增加了咳嗽的评估，增加了咳嗽的中医中药治疗，增加了儿童慢性咳嗽的病因分布特点和治疗原则，也增加了慢性咳嗽的少见病因等。

2015办指南强调了变应性咳嗽（AC）很常见，加上既往的CVA、UACS、EB和GERC总共5大慢性咳嗽病因，约占慢性咳嗽病因的70%-95%。新指南再次强调，多数慢性咳嗽与感染无关，因此应避免滥用抗菌药物治疗。

另外，指南对诱导痰细胞学很重视，是诊断EB必不可少的项目。

4. 流行性感冒（2016）

2016年中华医学会呼吸病学分会及儿科学分会联合发布了《流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识》。卫计委2011年发布的《流行性感冒诊断与治疗指南》和2014年发布的《人感染H7N9禽流感诊疗方案》菌推荐并强调早期使用抗病毒药物治疗流感。

但鉴于目前流感多发及重症病例频发的形式，临床实践中对流感抗病毒药物的早期诊治策略尚不明确，尤其是对于高危人群（比如婴幼儿、妊娠女性、老年人、重症患者等）的治疗策略缺乏规范。

5. 慢性气道炎症性疾病气道黏液高分泌管理中国专家共识（2015）

2015年国内著名呼吸病学专家共同发布了《慢性气道炎症性疾病气道黏液高分泌管理中国专家共识》，指出目前慢阻肺、哮喘的治疗主要以支气管舒张剂、吸入性糖皮质激素抗炎等为主，祛痰治疗也是重点，后者有助于减轻气道狭窄、避免反复感染等。

常用的祛痰药包括氨溴索、羧甲司坦、N-乙酰半胱氨酸等。

钟南山院士等2008年发表在《柳叶刀》上的研究表明羧甲司坦（500mg，3次/d）可显著降低慢阻肺急性加重发作频率，其健康相关生活质量评分明显优于对照组，目前GOLD指南已推荐羧甲司坦作为慢阻肺的治疗药物。N-乙酰半胱氨酸是一种经典抗氧化剂，可降低黏液的粘稠度，目前也被GOLD指南推荐作为预防慢阻肺急性加重的药物。

虽然上述两个药在哮喘、慢阻肺治疗中并不是首要位置，而且很多临床医生并不重视这些药物的使用。但越来越多证据表明黏液溶解剂为代表的祛痰类药物可降低慢阻肺急性加重的发作频率，频繁发作表型和反复入院的患者临床受益更多，值得临床医生重视。

6. 祛痰/抗氧化治疗COPD中国专家共识（2015）

目前临床上具有祛痰和抗氧化双重作用的药物主要有N-乙酰半胱氨酸（NAC）、羧甲司坦、氨溴索、厄多司坦等，也是慢阻肺的常用治疗药物。《共识》认为慢阻肺急性加重患者如需机械通气，使用抗氧化治疗可能获益，虽然缺乏RCT研究。但临床医师可能会忽略这些细节，而更多关注机械通气、抗感染、抗炎平喘、营养支持等。

7. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（基层版，2015）

近年来OSAHS越来越受到关注，据统计我国目前OSAHS患病率大约4%。为进一步提高广大医务人员对本病的认识，基层版的指南应运而生。

该指南指出，基层缺乏专门诊断仪器时，主要根据病史、体检、SpO2监测等来综合考虑。建议临床工作中凡是遇到以下情况时均应想到本病：高度肥胖、颈部粗短、小颌畸形和下颌后缩、咽腔狭窄或扁桃体中度以上肥大、悬雍垂粗大、严重或顽固性鼻腔阻塞、睡眠过程中反复出现中重度打鼾并有呼吸暂停、晨起口干、白天嗜睡和难以接受的疲劳、难治性高血压、夜间心绞痛等。

8. 人工气道气囊的管理专家共识（草案，2014）

该共识重点关注的是人工气道气囊，我们习惯通过手的触觉来判断气囊的压力是否合适，其实这是不合适的。2004 年国内协和 MICU 杜斌教授的研究表明：即使是经验丰富的医师也不能凭借双手触觉来判断气囊的压力是否合适，因为这并不靠谱。

该指南再次强调：大多数麻醉医师、急诊科医师仍然采用指触法经验判断气囊充气是否足够，这往往导致过度充气的发生，气囊压力甚至高达210 mmHg（当气囊压力超过 50 mmHg 时血流就会完全阻断）。所以指南推荐：不能采用根据经验判定充气的指触法给予气囊充气。

另外，相关指南及共识均指出：为预防VAP的发生，应定期清除气囊上滞留物，尤其是气囊放气前。清除气囊上滞留物可采用带声门下吸引的人工气道，但目前能够常规做到这点的单位估计不多。

9. 成人气道分泌物的吸引专家共识（草案，2014）

吸痰的适应症：当患者出现SpO2下降、压控通气时潮气量下降或容控通气时气道峰压升高、或临床症状恶化怀疑是痰多引起、人工气道出现可见的痰液或可闻及明显痰鸣音等，都可吸痰。

不宜定时吸痰，而应该按需吸痰。指南推荐：吸痰前注入生理盐水稀释痰液的做法不宜常规使用，因为可导致氧合下降，但如果痰液粘稠且没有其他办法时，还是可以尝试吸痰时注入生理盐水的。吸痰前后给予患者吸入高浓度氧，甚至纯氧。吸痰时间越长，吸痰导致的肺塌陷和低氧也约严重，每次吸痰时间宜限制在15秒以内。