2022 CCHC：从新指南看心衰分类和诊断评估

为进—步推动中国心血管疾病防治工作，落实“健康中国2030”和《健康中国行动 (2019-2030)》对心血管疾病防治的相关要求，保障每个中国人的心血管健康，由心血管健康联盟、苏州工业园区心血管健康研究院、苏州工业园区心馨心血管健康基金会主办的2022中国心血管健康大会于12月9日-11日在苏州召开。

本次大会，来自陆军军医大学新桥医院的王江教授以《从新指南看心衰分类和诊断评估 》为题，为大家做精彩讲述。梅斯医学将重点加以整理，分享给各位同道。

什么是心衰？

国内外定义基本都是心脏结构和/或功能异常导致心输出量不足（运动和/或静息）然后出现相关临床症状（气促、乏力等）和体征（肺循环/体循环淤血）。

一、指南指导下的HF诊断

BNP/NT-proBNP、12-导联ECG、超声心动图仍是临床最常用的诊断方法。BNP是心衰中心建设必不可少的诊断化验指标，BNP升高不仅是心脏原因，急性缺血、急性肺栓塞、急性心肌炎、甚至是左心室肥厚及一些瓣膜病等都可能引起BNP升高，所以BNP升高不是心衰的专利，其敏感性很高但特异性不高。

2021年ESC指南推荐：

在非心脏原因中，BNP会随着年龄逐渐升高。需要注意：NT-proBNP有随着年龄分层诊断的数据。

• ＜50岁，NT-proBNP阈值为450pg/ml

• 50-75岁，NT-proBNP阈值为900pg/ml

• ＞75岁，NT-proBNP阈值为1800pg/ml

心衰诊断流程如下：

需要注意的是：

（1）我们诊断心衰时需要根据LVEF对心衰进行分型；

（2）我们要对心衰的病因进行不懈的探寻，这也是心衰中心建设的必要工作。能够帮助我们做病因探寻尤其是一些少见病因的工具有核磁、造影、右心导管检查、基因检测、活检等。

（3）要根据不同分型采取不同治疗启动。

二、指南指导下的HF分类

2021ESC心衰分类：

需要注意的是：

a．HF早期阶段（尤其是HFpEF）和最佳治疗的患者中可能不存在体征；

b．HFmrEF诊断，结构性心脏病的其他证据（例如LA增大、LV肥大或LV充盈受损的超声心动图）诊断更有可能；

c．对于HFpEF的诊断，存在的异常数量越多，HFpEF的概率越高。

2022年ACC指南根据LVEF将心衰分为四类：

增加了射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF），首次诊断HFrEF，经过3-6个月治疗以后，再次测量LVEF＞40%，就可以诊断为HFimpEF。

HFrEF、HFmrEF、HFpEF三类患者经过治疗后，病人转归不完全相同。HFrEF患者经过治疗后可能转变为HFrEF、HFimpEF；HFmrEF患者经过治疗可能转变为HFrEF、HFmrEF或恢复正常；HFpEF患者经过治疗可能转变为HFrEF、HFmrEF、HFpEF。

关于HFmrEF：

HFmrEF多有结构性心脏病证据（如LA增大、LVH或左心室充盈受损）。

HFmrEF的临床特征更类似于HFmrEF而非HFpEF，更常见于男性、更年轻、更可能有CAD(50-60%),AF和非心脏性共病发生率较低。

HFmrEF患者可能包括LVEF从≤40％改善或从≥50％下降的患者。

欧洲指南推荐对于HFmrEF患者的治疗的推荐药物更多是治疗HFmrEF患者的推荐药物，推荐级别都在2类以上，推荐级别不高，但是几大类药物相似。

关于HFmrEF还有待于进一步探索。

关于HFpEF：

2020年葛均波院士等学者根据病因将HFpEF分为5型

ESC HAF-PEFF评分分为四步，

初始检查（进行预测评估）：心力衰竭症状和/或体征、合并症、活动耐力测试或心肺运动试验、心电图、标准超声心动图、利钠肽

诊断检查（超声心动图和利钠肽评分）：综合超声心动图、利钠肽

进一步检查（在不确定的情况下进一步的高级检查）：运动负荷超声心动图（检测舒张功能）、有创血流动力学监测

病理学检查（最后病理学）：活动而耐力测试或心市运动试验、心脏磁共振、心脏或心肌外组织活检、心肌显像、基因学检测、特定的实验室检测。

H2FPEF诊断评分

关于HFrecEF：

基线LVVEF＜40%；经过3-6个月治疗，LVEF绝对值改善≥10%；第二次测量LVEF＞40％，可以归为HFrecEF。

LVEF的改善通常伴随LV容积的减少。

应在基线LVEF后至少3-6个月，血流动力学份定时，测量LVEF的变化以确定HFrecEF，以避免心率或负荷条件变化引起的急性性LVEF变化。

在治疗过程中HFrecEF与HFpEF、HFrEF根据治疗情况存在动态变化。随着HFrEF的治疗方式的改进和更多新药物应用在临床，约有39%HFrEF患者可以改善为LVEF＞50%，而39%HFrEF患者进展为LVEF＜50%。

需要注意：HFrecEF≠HFpEF，即使LVEF＞50%也≠HFmrEF，同时HFrecEF不能停药，应继续和遵循HFrEF的GDMT治疗。除非心衰是由特定病因引起如酒精性心肌病、心动过速型心肌病等，从病因上改善后有可能避免终身治疗，否则即使恢复都应该进行从长期治疗。

三、指南指导下的HF分期

2022年4月2日，美国心脏病学会(ACC)．美国心脏协会（AHA）联合美国心衰学会（HFSA）共同领布《2022 ACC/AHA/HFSA心衰管理指南》将心衰分为四期。

A期 心衰风险期：

有心衰风险但无心衰症状，无结构性心脏病．无提示心肌牵张或损伤的心脏生物标志物。可能有高血压、动脉粥样硬化性心血管疾病、糖尿病、代谢综合征或肥胖或接触心脏毒性药物，或心肌病遗传变异/阳性家族史。

B期 心衰前期：无心衰症状或体征，但存在下述情况之一：

结构性心脏病，如左心室或右心室收缩功能下降、射血分数降低、心肌肥厚、心腔扩大、室壁运动异常或瓣膜性心脏病等；

充盈压增加：通过有创血流动力学或无创超声心动图等；

具有A期的危险因素，伴有BNP水平升高或心肌肌钙蛋白持续升高，同时无导致此类生物标志物水平升高的其他病因，如急性冠脉综合征、慢性肾脏病、肺栓塞，或心肌心包炎。

C期 心衰风险期：

症状性结构性心脏病目前或既往有心衰临床表现。

D期 心衰晚期：

尽管优化指南指导的药物治疗，患者仍有影响日常生活的心衰症状，难以控制并导致反复住院。

四、指南指导下的AHF分型

2021 ESC 将AHF分为四类：

急性代偿性HF、急性肺水肿、孤立性右心HF、心源性休克

注：

a心输出量低可能是正常的。

b需要正性肌力药和/或血管加压药的湿冷型可能很少发生。