破解慢阻肺诊疗“梗阻” 让“沉默的杀手”不再陌生
2018-12-01 崔元苑 人民健康网
我国慢阻肺患者数量为9990万，八成患者没有得到规范化诊疗，经由肺功诊断出的慢阻肺患者对自身病情的知晓率也不足3% 。
如果患者有一些慢性咳、喘、憋气的症状，可能会联想到呼吸疾病、肺部疾病，却不一定会想到患了“慢阻肺”。慢阻肺在我国具有高患病率、高致残率、高病死率和高疾病负担的“四高”特点，已成为第三大疾病死因。然而，由于这种疾病的症状不明显，八成以上慢阻肺病人都是到了疾病中晚期才发觉并到医院就诊，因此，也被称为“沉默的杀手”。
据《柳叶刀》在2018年发布的一项国家级调查研究数据显示：我国慢阻肺患者数量为9990万，八成患者没有得到规范化诊疗，经由肺功诊断出的慢阻肺患者对自身病情的知晓率也不足3% 。近年来，慢阻肺患病率逐年升高，40岁及以上人群的患病率由2002年的8.2%上升至13.7%，增长近1.5倍。
慢阻肺成为第三大疾病死因
慢阻肺即慢性阻塞性肺疾病，是一种以气流受限为特征的慢性呼吸道疾病，典型症状是进行性加重的咳嗽、咳痰、气短和呼吸困难。它不仅影响呼吸系统，也可以引起全身病变，随着病情的不断进展，患者甚至可丧失劳动力，生活质量降低，最终发展为呼吸衰竭和肺源性心脏病……
数据显示，我国慢阻肺患者中有70%-80%的人有吸烟史，广大烟民是慢阻肺的高发人群，特别是长期吸烟者，吸烟量多和吸烟年数长的40岁以上人群。
天津医科大学总医院曹洁教授在临床中发现，超过70%的慢阻肺患者属于早期患者。甘肃省白银市第一人民医院院长达春和表示，由于慢阻肺在疾病早期并无明显症状，基本不影响日常生活，加之民众对疾病认识不足，导致95%的一级、二级慢阻肺都未得到及时的干预、管理和危险因素防控。而《解放军预防医学杂志》在今年发表的“慢性阻塞性肺病的流行病学调查和预防措施”文章中则指出，慢阻肺患者在疾病早期肺功能下降迅速，就诊时大多肺功能已减退30%-50%。
“不足”“不够”“不重视”“缺”“低”“迟”这些关键词成为我国慢阻肺疾病的现状：社会各界对慢阻肺认知普遍不足；慢阻肺科普不够，广大群众对慢阻肺知晓率低；慢阻肺对健康的危害在很大程度上被低估，对肺功能检查缺乏重视；医患对于慢阻肺的认知不足，导致就诊迟，诊治滞后；肺功能检查普及率低；缺乏接受规范培训的肺功能检测医师。
曹洁在接受采访时称，慢阻肺患者80%都是到了中末期，很少是早期来医院就诊的。“现在70%的人群可能都是在早期阶段，但是并没有被发现。无论从管理的角度也好，从医药卫生资源和经济学角度也好，早发现对疾病控制是最好的。可能用很少的药物干预，就可使疾病减缓进展，避免发展到中末期。况且，中末期患者合并症多，治疗的费用必然也会高，死亡率也高，从卫生经济学的角度是不合理的。”曹洁指出。
中国工程院副院长、中国医学科学院、北京协和医学院院（校）长王辰院士表示，我国慢阻肺的疾病认知及基层诊疗水平均落后于高血压、糖尿病，成为‘四大慢病’防控的突出短板，亟需政府、卫生界及公众大力提高对慢阻肺防控的重视。
认知不足是基层首诊“痛点”
基层医生对慢阻肺的诊断和治疗有着重要的使命：包括慢阻肺的识别、患者教育、快速转诊、稳定期治疗、康复治疗以及长期的管理。
“慢阻肺的首诊大多在基层医院，可很多医疗人员对慢阻肺疾病鲜有了解，更谈不上控制和治疗。高血压、糖尿病可以测一测、量一量。当有咳嗽，有一些喘，有一些憋气，由于认识所限，医生也不知道是慢阻肺，甚至有一些患者通过吸烟来刺激咳嗽出来。”甘肃省侯家川镇卫生员冉永刚直陈。
达春和指出，慢阻肺的难点在基层，基层乡镇社区和村医这一级的人员对呼吸系统疾病的基本知识、基本理论和基本技能是不足的，所以培训很重要，尤其肺功能检测培训。“我们把最顶级的专家请来，三天三夜把大家培训一遍，可一上场还是做不了，肺功能检测就是这样的技术。” 达春和说。
看不了病，老百姓就不会选择基层首诊。国家卫建委基层司相关负责人认为，对于基层医疗卫生体系来讲，要支持一批基层医疗机构；培训一批基层医生，这里面相当一部分是城镇医生和乡村医生；推广一批适宜技术，这里要解决缺药、缺设备、缺规范，发挥好专科医联体的支援作用。有了适宜的技术，有了适宜的人才，留住了一批患者，尤其是长期的慢病患者，这是慢阻肺分级诊疗要达到的目标和效果。
打通慢阻肺分级诊疗“梗阻”
记者了解到，慢阻肺是国家慢病分级诊疗的第二批试点疾病。2017年，国家出台了慢阻肺分级诊疗服务技术方案，明确了分级诊疗的重点任务和服务流程。
“幸福呼吸”项目就是致力于推动我国慢阻肺分级诊疗服务技术的一个代表。据中日医院杨汀教授介绍，为了让全社会重视慢阻肺这样一个重大慢病病种，让高危人群和患者能够早防、早诊、早治，让医疗机构特别是基层能够规范诊疗和疾病管理，中国健康促进与教育协会、国家呼吸临床研究中心中日医院呼吸专科医联体和国家卫生计生委远程医疗管理培训中心联合主办了“幸福呼吸”项目。“目前，已经有1800多家医疗机构参与了这个项目，超过20万人进行了慢阻肺筛查，超过1.5万人进行了肺功检测。8个示范区实现了慢阻肺分级诊疗技术的覆盖。超过12万人次呼吸专科医生以及基层全科医生得到了慢阻肺规范诊疗在线培训学习。慢阻肺疑难危重症双向转诊、远程会诊和病例讨论活动学习人次超过50000名。”杨汀表示。
冉永刚就是一名受益的基层医生，他深有感触地对记者说，过去对慢阻肺的诊疗比较模糊，经过多场次的培训才了解到什么是慢阻肺，诊断慢阻肺的金标准是肺功能检查，学会了肺功能检查的基本操作方法。作为一名服务基层的全科医生，要在慢阻肺筛查和管理方面同时发力，从慢阻肺预防健康教育到个性化全方位的规范管理，发挥基层人群应有的作用。
“很多患者对慢阻肺认识不足，规范化治疗也是欠缺的，长期的慢病管理和随访更谈不上。” 潍坊市第二人民医院院长杨国儒称，作为第一批慢阻肺分级诊疗示范区，潍坊市第二人民医院在2016年开展了基层呼吸疾病调查，对基层医疗机构“缺什么、少什么”进行了摸底，并且形成了“潍坊数据”。
潍坊市卫计委主任吴海源向记者介绍，在潍坊，慢阻肺分级诊疗被列入重大的民生公益项目纳入政府年度工作考核，市卫计委专门发出红头文件，制订了工作方案，明确了时间表、路线图。
据了解，潍坊市先后成立了市基层呼吸疾病防治联盟和呼吸专科医联体，会员单位116家。王辰院士在潍坊市呼吸病医院建立了工作站，发挥核心带动作用，乡镇医院和社区服务中心密切合作共同发力。还免费给基层单位发放了164台肺功能仪。通过举办呼吸论坛、网络授课、开展专题知识竞赛等，调动了医护人员的积极性。
“基层主要是两条，第一是缺人，第二缺技术。”吴海源说，通过接受国家和省级专家的技术指导，积极主动的完成分级诊疗双向转诊。潍坊已经完成了103家基层医疗单位点对点的人员培训，免费为基层进行培训66人次，实际受训人数超过两***。
“用健康的生活方式解决生活方式病。”吴海源呼吁。在疾病预防与早诊早治工作方面，潍坊市将参加筛查的人群都建立了健康档案。与智慧医疗相结合，呼吸专科医联体专门建立远程会诊中心，专门建立微信会诊工作群，提升了基层医疗水平。与健康促进相结合，举办了戒烟控烟知识专题培训，纳入了健康潍坊栏目，并且特邀潍坊呼吸病专家作为全民健康顾问。
“纵横”结合有序提升诊疗水平
甘肃省白银市也是第一批慢阻肺分级诊疗示范区之一，近19万人接受了慢阻肺问卷筛查，近8000人进行了肺功能检测，已经筛查出四千多慢阻肺高危人群。但是如何管理这些高危人群也难住了达春和院长，“下一步要做肺功能检测，到二级以上医院进行确诊，从筛查出来到确诊要产生很多费用。比如从乡镇社区到县级医院或者市区医院，怎么组织起来，怎么确诊，怎么管理，这是个很大的难题。”达春和向记者表示。
达春和期待，能够建立一个从政府行政部门到医疗机构、从医生到民众、从全国顶尖医院到最基层医疗“纵向到底，横向到边”的疾病防控体系。按照他的解释，纵向到底，就是呼吸疾病的防治知识，基本的病种理论和技能，从专科医生移到所有医生的脑子里，包括最基层的全科医生，乡镇社区村医，再从他们的脑子里移到老百姓的层面上，把这个知识传出去，让老百姓知道这个病；横向到边，就是三级医院做精度，看别人看不了的病，做别人做不了的手术，还要指导急救的通道，专攻高精尖的技术。二级医院是做规范，把常见病多发病的指南做得更规范。县级医院是最重要最核心的层面，乡镇社区做基础，要掌握基本的理论和技能。“还有三件事，传播健康知识，干预不健康行为，管理慢性疾病并康复，这个体系应该是未来疾病防控和管理的方向和路径。”达春称建议。
对于如何有序提升基层慢阻肺的诊疗水平，曹洁教授则认为，肺功能诊断是金标准，但不是唯一的，一定要结合危险因素，病史和临床症状，把这些经验传递给基层医生。比如慢阻肺早期如何干预，或者远程会诊告诉他用什么药物，解决了一些问题。曹教授建议通过线上教育、会诊平台、病例分享，把基层解决不了疑难复杂病例转上来，到二级甚至三级医院进行，这样分级把不同程度的患者合理的管好。
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