Circulation：不同的双抗持续时间具有不同的临床意义
2019-07-17 杨中华 脑血管病及重症文献导读
TIA 或小卒中处于短期卒中风险之中。在心脑血管病中，氯吡格雷联合阿司匹林能够降低缺血事件，轻微增加大出血的风险。POINT试验是一项国际、随机、安慰剂对照、双盲的试验，评价了氯吡格雷联合阿司匹林（vs 单独阿司匹林）对高风险 TIA 或急性小卒中患者90天的安全性和有效性。
与单独阿司匹林相比，氯吡格雷联合阿司匹林降低严重缺血事件，但是与轻微增加大出血的风险有关。一项中国人群的类似试验，CHANCE 试验，显示氯吡格雷联合阿司匹林21天的获益，而未增加出血风险。CHANCE 试验的时间过程分析发现前两周之内氯吡格雷联合阿司匹林的获益超过了风险。POINT 试验的初次分析中，主要终点的比例风险假定并不令人满意，因此我们可以推测氯吡格雷联合阿司匹林的获益随时间不同而不同。
2019年6月来自美国的S. Claiborne Johnston等在 Circulation 上公布了他们的研究结果，该二次分析的目的在于评价氯吡格雷联合阿司匹林（vs 单独阿司匹林）对 TIA 或小卒中患者的获益和风险的时间过程，以便寻找氯吡格雷联合阿司匹林的最佳持续时间。
在这个 POINT 试验（n = 4881）的二次分析中，研究者评价了氯吡格雷联合阿司匹林的获益和风险的时间过程。主要有效性结局为复合终点，包括缺血性卒中、心肌梗塞、或缺血性血管性死亡。主要安全性结局为大出血。
在90天的过程中，最初的严重缺血事件很高，然后明显下降，同时大出血发生率一直较低并且始终变化不大。采用基于模型的分析方法，严重缺血事件的最佳转折点为21天（0-21 days HR 0.65 for clopidogrel-aspirin vs. aspirin， 95% CI 0.50-0.85， p=0.0015， compared to 22-90 days HR 1.38， 95% CI 0.81-2.35， p=0.24）。模型显示延迟到症状发作3天，氯吡格雷联合阿司匹林仍能获益。
最终作者认为氯吡格雷联合阿司匹林的获益主要发生在前21天内，获益大于大出血的风险（较低和持续不断的大出血风险）。CHANCE 试验中氯吡格雷联合阿司匹林21天，并且未增加大出血的风险。当把 CHANCE 试验的结果考虑进去，作者认为氯吡格雷联合阿司匹林限于21天内可能获益最大，并且降低了风险。
原始出处：S. Claiborne Johnston , Jordan J. Elm , J. Donald Easton, et al. Time Course for Benefit and Risk of Clopidogrel and Aspirin after Acute Transient Ischemic Attack and Minor Ischemic Stroke: A Secondary Analysis from the POINT Randomized Trial. Circulation. 2019
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