一文总结：胆道结石是如何形成的

胆汁中某些有机成分或无机盐类，由溶解状态析出、沉积，并在胆管和胆囊内形成固形物质的过程，称为胆石形成，所形成的固形物质称为胆石。胆石，特别是胆囊内某些胆石，可以不引起明显的胆道病变和临床症状，但是，胆石也常导致胆囊、胆管和肝脏的炎性变化。临床上则有右上腹疼痛和压痛、胆囊区绞痛、肝功能受损、黄疸、发热等各种表现。

目前多按胆石的化学成分不同将胆石分为若干类型。组成胆石的主要化学成分是胆红素钙、胆固醇和碳酸钙等，它们或为单独或以不同的比例组合形成各种类型的胆石。仅由上述一种物质所组成的纯胆石，占胆石症的10%。如以胆红素钙为主要成分，则称之为胆红素钙石，余类推。所谓混合结石，是指上述各种成分以比较接近的比例组成的胆石。胆石除上述主要化学成分外，还含有少量的胆盐、蛋白质、黏多糖、脂肪酸和铁、磷、铜、镁等无机盐。对于以上常见的胆道结石是如何形成的，本文将详细阐述各类型胆道结石的病因与发病机制。

一、胆红素钙结石

这是我国和一些东南亚国家最常见的胆石，其发生与胆道内细菌感染和寄生虫栖居有密切关系，常见的是胆道蛔虫及其并发的大肠埃希菌感染。大肠埃希菌所产生的葡萄糖醛酸苷酶能将胆汁中水溶性的直接胆红素水解为不溶于水的间接胆红素和葡萄糖醛酸。间接胆红素便与钙结合，形成胆红素钙而沉积成为胆石或胆沙。然而，并不是每一个有胆道感染的人都会发生这种胆石，这又与机体的内因有重要的关系。正常人胆汁中有某些物质，如葡萄糖醛酸-1,4-内酯，能抑制β-葡萄糖醛酸苷酶的活性。这种抑制物在胆汁中的含量有明显的个体差异。只有当葡萄糖醛酸-1,4-内酯的含量不足而大肠埃希菌感染又较重，以致其β-葡萄糖醛酸苷酶不能抑制时，才会使大量直接胆红素水解为间接胆红素，进而形成胆红素钙沉淀。

在先天性溶血性黄疸患者血循环中胆红素长期持续升高时，约有50%伴有这种结石，这与间接胆红素形成增多有关。正常的肝细胞形成胆汁中的胆红素，大部分为直接胆红素，小部分为间接胆红素，后者又选择性地被重吸收到血液中去。溶血时，大量间接胆红素进入胆汁，来不及被吸收。由于这种胆红素不溶于水，故可从胆汁中析出沉淀，而形成胆红素结石；与钙结合时，也可形成胆红素钙石。如果其胆囊管无阻塞，含有纯胆石的胆囊不显示或仅显示轻的炎症反应。在较年轻人的胆囊发现只有色素性结石，则应引起怀疑有溶血性疾病。这种类型的结石亦可在镰状细胞性贫血患者形成。

此外也有人认为，胆红素钙石的发生与华支睾吸虫的寄生有关，此时常以虫卵为核心而形成胆石。

由于这种胆石与寄生虫和细菌引起的炎症有关，故有人称此为炎性结石。

二、胆固醇结石

在我国以胆固醇为主要成分的胆石并不少见，胆固醇完全不溶于水。在正常胆汁中，胆固醇之所以能保持溶解状态，是胆汁中有足够量的胆汁酸盐（以下简称胆盐）和卵磷脂存在的缘故。只要胆汁中胆固醇、胆盐和卵磷脂这三种成分浓度的比例在正常范围内，胆固醇就能保持溶解状态。如果某种原因使胆固醇增多，或胆盐、卵磷脂减少，使三者的比例超出正常范围，胆固醇浓度相对增高，那么胆固醇就会从胆汁中析出而形成胆固醇结石。

胆汁中的主要成分胆酸是3,7,12-羟基胆酸（简称胆酸）和3,7-二羟基胆酸（或称鹅去氧胆酸）。它们在肝脏中以胆固醇为原料而合成后，即与甘氨酸或牛磺酸结合而形成甘氨胆酸和牛磺胆酸，此二类结合胆酸总称胆汁酸。在胆汁中，胆汁酸一部分以自由酸的形式存在，另一部分则以钠盐的形式存在。胆汁酸的钠盐就是胆汁酸盐（胆盐），胆汁酸和胆盐绝大部分在回肠末段被吸收，重新回到肝脏,再由肝脏分泌至胆汁中，这就是胆酸的肝肠循环。

胆汁酸和胆盐分子结构中，有一些亲水基，它们使胆汁酸或胆盐能在水中溶解，此外，它们的分子结构中还有一些疏水基。当胆汁酸或胆盐超过一定浓度时，就发生分子聚合而形成胶粒。这时，分子与分子形成平行的长链，其亲水基均向外指向周围水，而疏水基则均向内形成亲脂相，胆固醇就能溶解于这种亲脂相中。但是，在单纯由胆汁酸或胆盐形成的胶粒中，胆固醇溶解很少，约为胶粒重量的3%。胆汁中的卵磷脂可使胆汁酸或胆汁酸胶粒溶解胆固醇的能力大大增加。卵磷脂也有它自已的亲水基和疏水基。卵磷脂与胆汁酸或胆盐共同组成的混合胶粒，因其亲脂相显著增大，所以能够溶解的胆固醇也明显增多，约为混合胶粒重量的10%。胆固醇在胆汁中的溶解度取决于胆固醇、胆盐和卵磷脂三者含量的比例，而与胆固醇的绝对浓度关系较小。胆汁在胆囊内，因水分吸收而浓缩几倍，但胆固醇并不析出。这是因为胆固醇、胆盐和卵磷脂的浓度同时都增高，仍然保持三者间正常比例。

凡能使胆汁中胆固醇浓度增高，和（或）胆盐、卵磷脂浓度降低的因素，都可能成为胆固醇结石的原因。较重要的因素如下：

01 肝和肠方面的因素

胆汁酸和胆盐绝大部分在回肠末段被吸收，进行肝-肠循环，只有极少量胆汁酸和胆盐随粪排出。肝-肠循环（包括肠、门脉血、肝脏和胆囊）中胆汁酸和胆盐的总量称胆汁酸池或胆盐池，正常人的胆汁酸池或胆盐池是稳定的，随粪丧失的少量胆汁酸和胆盐，可由肝脏不断合成而得到弥补。在局限性肠炎患者，或做过较长回肠切除或短路的患者中，由于胆汁酸和胆盐的重吸收大大减少，故胆汁酸池也明显缩小。

02 雌激素影响

欧美国家胆固醇结石患者以女性居多，而且口服避孕药的妇女比一般妇女发病率更高。多次妊娠生育的妇女，发病率比不育妇女为高；绝经期以后，发病率又降低。这些事实提示胆固醇结石的发生与雌激素有关。用猴做的实验证明，静脉内注射雌三醇可使胆盐的分泌显著减少，似可说明妇女患胆固醇结石较多，与雌激素有密切关系。在我国由于胆红素钙结石占所有胆石的大多数，因而总的来说，男女间发病比例差别不大。

03 饮食的影响

动物实验证明，饮食中缺乏必需的脂肪酸，可使田鼠胆汁中胆固醇分泌量增加2~3倍，继而形成胆固醇结石。低脂肪、高蔗糖饲料亦能使田鼠发生胆固醇石。这一方面是因为低脂肪饲料中必需脂肪酸不足，另一方面，饲料中蔗糖过高可以抑制肝脏分泌胆盐。鼠饲料中缺乏维生素C常可引起胆石形成。用同位素14C标记的胆固醇进行实验发现，缺乏维生素C的鼠，胆固醇转变为胆汁酸的速度比对照组慢，这一点与胆固醇结石的形成可能有密切关系。这些实验资料可以作为观察人类胆石形成和饮食关系的借鉴。

04 胆囊的作用

胆囊运动障碍所致的胆汁淤积、胆囊的炎症、细菌感染等，都曾被认为是胆石发生的重要因素。但近年来，对这方面的不同意见很多。胆囊在胆固醇结石的发生中究竟起多大作用，目前还不清楚。

三、混合性胆石

由胆固醇、胆红素、钙盐等多种成分组成。多发生于胆囊或较大胆管内。大小数目不等，常为多个。形成的机制比较复杂，可能是各种因素综合和交替作用所致。

四、胆结石的预防

综上所述，针对各类型胆结石的形成病因与发病机制，我们可有针对性进行预防。要预防胆石病与胆结石术后复发，可服用一些能有效预防胆结石形成的中成药，如胆宁片等。中医认为，预防胆结石的关键在于化瘀祛郁。胆宁片以虎杖、大黄为君药，具有通腑利胆的作用。大黄可清热泻下，虎杖可清热解毒，郁金、陈皮、青皮可疏肝利胆、健脾胃，白茅根解毒凉血，山楂可祛瘀导滞。此外，还应少吃胆固醇含量多的食品，如骨头汤、鱼子、蛋黄、鸡皮鱿鱼、沙丁鱼、动物内脏等。糖尿病患者应积极控制糖尿病，把血脂控制在正常水平。女性朋友如果必须服雌激素，不可时间过长和过量。注意个人卫生，饭前便后用流动水洗手。生吃水果蔬菜要冲洗干净，防止肠道和胆道寄生虫病。此外，需要坚持按时吃早餐。

【参考文献】

[1] Tazuma S. Gallstone disease: Epidemiology, pathogenesis, and classification of biliary stones (common bile duct and intrahepatic). Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2006;20(6):1075-1083.

[2] Portincasa P, Moschetta A, Palasciano G. Cholesterol gallstone disease. Lancet. 2006;368(9531):230-239.

[3] 张微竹,何凤,付莉,邓力.胆结石发生的膳食危险因素分析[J].川北医学院学报,2020,35(04):668-671.