影像视界：影像科医生，你了解创伤骨科中常用的内固定螺钉吗？

当骨折整复以后，骨折端制动和局部血循环是影响愈合的两个重要因素，两者都必须达到一定要求，骨折才能愈合。没有血循环的骨会发生坏死。坏死的骨必须重新建立血循环，或在参与愈合以前为新生骨所代替。在骨愈合的第2期（外骨痂连接期），为保护和促进骨自然愈合程序，牢靠的内固定可起到支持作用，可维持整复后骨折端的位置，防止骨折断端间的移动，使骨折早期保持其解剖学和功能上的整体性，以利于愈合。

那么临床上常用的内固定螺钉有哪些呢？

螺钉由头、体、螺纹和尖4部分组成。头部用来与螺丝刀连接，可有六角形、“十”字形、槽形或Phillips型设计；头部也可用作螺钉对骨组织加压的对抗力量。体部或钉杆是螺钉头部与螺纹之间的光滑部分。螺纹是由根（芯）径、螺纹（外）径、螺距（pitch）（两相邻螺纹间的距离）和它的导程（lead）（螺钉每转一圈进入骨组织的距离）确定的。根区（root area）决定了螺钉的抗拔出力，并与螺纹界面间的骨面积和攻丝（tappedthread）的根区有关。横断面设计通常为锯齿样（buttress）（AO螺钉）（如下图）或V-螺纹（V-thread）（常用于普通螺钉）。螺钉尖端可呈圆形（需预先攻丝）或为自攻型（self-tapping）（槽形或套针型）。临床上如果因为骨质较软而担心螺钉会被拉出，可能以选用较大的螺纹径为宜；若骨组织坚硬，攻丝形成的螺纹的根部区域硬而且更关心疲劳问题时，根径较大的螺钉对疲劳断裂有较大的抵抗能力。螺钉也常分为普通螺钉和AO螺钉。其他制造商目前所制作的螺钉和钢板都类似于AO小组的设计。

AO螺钉

1.螺纹径；2.根径；3.锯齿样螺纹；4.螺纹头；5.内六角形头部连接设计

普通螺钉

普通螺钉全长均有螺纹，可以自攻螺纹或需要在旋入前先攻出螺纹。绝大多数是自攻螺钉，尖端有一锐槽，当螺钉钻入时锐槽可切出螺纹。机械螺钉主要用于将髋部加压螺钉装置固定在股骨干上，其钻孔大小至关重要，如孔太大将导致螺纹不能抓紧；如孔太小，则不能钻入螺钉，或钻入时造成骨碎裂。所选择的钻头应略小于减去螺纹后的螺钉钉杆直径。对于自攻螺钉，用于在骨皮质上钻孔的钻头应较在骨松质上的大0.3mm，术前应检查螺钉和钻头的大小是否正确。

AO螺钉

根据瑞士AO小组的接骨技术和原则所设计的螺钉已被广泛应用，其螺纹比机械螺钉更水平。对于非自攻螺钉而言，拧入螺钉前钻孔必须用丝锥攻出螺纹。AO螺钉有专为骨皮质、骨松质和踝部而设计的螺钉，用于固定小骨折块和小骨的微型螺钉（miniscrew）。标准的骨松质和骨皮质螺钉有各种长度和直径，其头部有专用螺丝刀，呈六角形凹槽，较小螺钉则为Phillips型钉头。

1.骨皮质螺钉 全长都有螺纹，有下列直径：4.5mm、3.5mm、2.7mm、2mm和1.5mm。骨皮质螺钉可用作位置螺钉也可用作拉力螺钉。在用作拉力螺钉时，将近侧皮质扩孔，即可在骨折块间产生加压作用。

2.骨松质螺钉 有较大的螺纹。可以更牢固地抓住较软的骨松质，因此更常被用于干骺端。骨松质螺钉有6.5mrn和4mm两种直径、螺纹长度有16mm和32mm两种。空心骨松质螺钉有6.5mm、7.0mm、7.3mm直径，螺纹长度有16mm和32mm两种。无论螺钉有多长，只有这两种螺纹长度。踝螺钉为一种4.5mm螺钉，也包括在此组螺钉内，但它是唯一具有自攻环钻钉尖（self-tapping trephine tip）的螺钉。选择正确的直径钻头，并钻孔攻丝是确保螺钉固定牢固的关键。这类螺钉通常要用塑料和金属垫圈，以便重新连接撕裂韧带或通过为螺钉提供较大的压迫骨皮质的接触面。以给骨折块加压。

3.自攻自钻螺钉 与骨皮质螺钉的大小相同，其尖端设计成一小凹槽，利于骨屑清除。受设计结构的影响，其抗拔出的力量较弱。最好用作外固定针。

4.锁定螺钉 是钉帽带有螺纹的自攻螺钉，其安装时需要精确的预钻孔。从而与钢板锁定，才能达到紧密固定，置入时需要特殊的改锥。

自钻锁定螺钉（左）；自攻锁定螺钉（右）

5.空心螺钉 对固定小骨折块，其理想的临时固定位置应该与最终固定的位置相同。与普通拉力螺钉技术的最大区别在于用空心钻沿导针钻孔。旋入螺钉的方向、临时性固定，以及所有螺纹仅把持对侧骨折块或骨皮质等，仍必须遵循骨折块间拉力螺钉固定的原则。

空心螺钉

6.双螺纹螺钉 Herbert是第一位描述使用双螺纹螺钉加压固定舟状骨骨折的医师。这种螺钉少了一个头、多了一套螺纹。第二套螺纹螺距较小，但在骨中有更好的推进拉力，且可完全插入骨中。不同的螺纹可诱发出断端问的加压力量，也可以使用联合空心套管，以便于插入操作。

双螺纹螺钉

双螺纹螺钉固定舟状骨骨折

螺钉固定技术

单独用螺钉固定非常适于修复撕脱性骨折，因为这种骨折是由于剪力造成骨骺及干骺端关节内骨折。对横行或短斜行骨折，螺钉必须与钢板或其他类型的内固定材料联合使用。将一内置物连接到骨组织的螺钉，被称为位置（positional）或中和螺钉（neutralization screws）。使用骨折块间加压技术比螺钉位置固定作用更受医师们的青睐。如果螺钉的全长都有螺纹，则只起螺钉的固定作用，除非近端皮质的扩孔，这样螺纹只抓住远端皮质。当旋紧螺钉时就形成了经过骨折线的压力。如螺钉仅有部分螺纹，靠近钉头的部分没有螺纹，则不用近端皮质扩孔就可获得经骨折线的加压，但咬合的螺纹部不应跨在骨折线上，否则不可能在骨折块间加压。如欲经骨折线在骨折块间进行加压，AO小组建议采用下面的方法：先复位骨折，然后持骨钳保持复位状态或用克氏针做临时性固定；计算好螺钉位置使其在骨折段的中部进入，与骨折边缘距离相等并与骨折断面垂直。如螺钉进入的方向与骨折断面不垂直，螺钉扭力在骨折线上加压时将形成剪力，使已复位的骨折发生移位。

不同规格骨皮质螺钉和螺丝攻

拉力螺钉的置入：为了能够加压，螺纹必须只抓持远端骨折片，以牵拉远端骨折片靠近近端，经骨折处形成加压。接着用4.5mm钻头在近端皮质上钻孔，插入3.2mm钻头用的导向器，用3.2mm钻头在远端皮质钻孔。用4.5mm的钻孔埋头，使其与螺钉头有最大限度的接触，使皮质上的负荷更加分散。用测探器测出螺钉长度，插入4.5mm丝锥，在远端皮攻出螺纹，这样螺钉螺纹可以咬住远端皮质。放入适当长度的螺钉，当螺钉拧紧时观察由于拉力效应所造成的骨折节块间的加压情况。螺钉完全拧紧以前不要去除临时固定或夹持的钳子。

用4.5mm ASIF骨皮质螺钉做螺钉钢板固定时须采用下面的操作方法：如螺钉仅用来起固定钢板的作用，选择3.2mm钻头钻透两侧皮质。用测探器测探确定螺钉长度，然后用4.5mm丝锥沿钻孔攻出螺纹，最后置入长度合适的4.5mm骨皮质螺钉。骨松质螺钉的置入类似于骨皮质螺钉，只是近端皮质不扩孔；骨松质螺钉靠近螺钉头的部分没有螺纹，不能把持近端皮质。如果将要用螺钉固定的骨松质骨质质较软，此时旋入螺钉时要在螺钉头下放置一个垫片，以增加接触面积，防止在螺钉旋紧时螺钉头拉穿皮质。如果干骺端骨质坚硬，就要像骨皮质螺钉那样为骨松质螺钉攻出螺纹，且仅在近端皮质攻螺纹。4mm骨松质螺钉用2.5mm钻头和3.5mm丝锥，而6.5mm骨松质螺钉则要用3.2mm钻头和6.5mm丝锥。如骨质松软，可不必攻丝。如欲进行骨折块间加压，必须选择合适螺纹长度的螺钉。所选螺的螺纹长度应使其螺纹部都在远端骨折块内，而在近端骨折块内没有螺纹这样才能达到加压。