42岁男性患者急性起病，以恶心、呕吐伴喘憋为主要症状，同时伴大便失禁，为黄色稀便，呕吐物每次均为少量胃内容物及少量咖啡色物，无腹痛。患者血压低，心率快。但是抑酸、补液等治疗后患者病情继续加重，患者心率150次/分，呼吸困难，不能平卧，血压110/90mmHg。双肺满布湿啰音。表现出明显心力衰竭症状。面对不典型症状，怎么办?
一、病情简介
(一)基本情况
患者，男，42岁。
(二)主诉及现病史
因“反复恶心、呕吐伴喘憋3小时”急诊入院。患者于3小时前在家中睡眠时突感憋气后醒转，感胸闷，伴恶心、呕吐多次，每次均为少量胃内容物及少量咖啡色物，无腹痛，与进食、体位无关。伴大便失禁，为黄色稀便，无腹胀、便秘，无吞咽困难、吞咽疼痛。无黑便，无食欲减退、厌油腻、消瘦，无畏寒、发热，无皮肤色黄，无水肿、尿少、乏力，无关节痛。急至当地医院就诊，测血压测不到，予以静滴“生理盐水250ml+多巴胺200mg”后送来医院，来院途中呕吐少量咖啡色液，具体量不详。来院急诊科时测血压70/55mmHg。患者自发病以来精神状态较差，未进饮食，大便失禁，为黄色稀便，小便正常，体力情况差，体重无明显变化。
(三)既往史
3年前外伤致“锁骨骨折”行“内固定术”。
(四)辅助检查
1.心电图
窦性心动过速、ST段改变。
2.急诊生化+肌酐+心肌酶谱
钾3. 2mmol/L，钠137mmol/L，尿素7. 9mmol/L，血糖16. 4mmol/L，肌酐128μmol/L，天门冬氨酸转氨酶70U/L，肌酸激酶391U/L，肌酸激酶同工酶( CK-MB) 6. 96ng/ml，乳酸脱氢酶340U/L。
3.动脉血气分析
pH 7. 296，PCO236. 7mmHg，PO253. 7mmHg，SO283. 9%。心肌梗死三项:肌酸激酶同工酶6. 98ng/ml，肌红蛋白173. 1μg/L。
4.血常规
白细胞16. 15×109/L，中性粒细胞57. 9%，血红蛋白173g/L，血小板221× 109/L。
(五)入院查体
T 36. 0℃，P 89次/分，R 18次/分，BP 111/82mmHg(静滴多巴胺时)。神志模糊，右侧前胸可见陈旧性手术瘢痕。两侧呼吸运动对等，肋间隙无增宽，两肺语颤无差别。两肺叩诊呈清音，肺下界正常，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。颈静脉无怒张，心前区无隆起，心尖搏动在左侧第5肋间隙锁骨中线上，无弥散性搏动。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，上腹部轻度压痛，无反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。肛门及外生殖器未查。
(六)初步诊断
1.休克原因待查 低血容量休克?感染性休克?
2.上消化道出血 贲门黏膜撕裂出血?
3.吸入性肺炎?
4.肋骨骨折术后。
(七)诊疗经过
入院2小时后患者病情加重，患者心率160次/分，呼吸困难，不能平卧，烦躁，血压110/ 90mmHg。双肺满布湿啰音。给予急诊胸部CT检查示:锁骨内固定钢钉远端游离、大量心包积液(图1-2)。急诊心包穿刺放出血性液。心外科急诊开胸探查:升主动脉外侧近弓部范围20mm×20mm外膜溃疡，累及中层及内膜，周围组织水肿，局部无脓性分泌物。右锁骨固定针向下探伸，尖端触及升主动脉溃疡处。手术取出锁骨内固定钢钉，升主动脉外膜溃疡修补术+心包纤维板剥脱术。术后患者痊愈出院。
图1-2 锁骨内固定钢钉远端游离、大量心包积液
二、病例剖析
该患者急性起病，以恶心、呕吐伴喘憋为主要症状，同时伴大便失禁，为黄色稀便，呕吐物每次均为少量胃内容物及少量咖啡色物，无腹痛。患者血压低，心率快。患者上述病情特点:起病急、病情重(血压低、心率快)、以消化道症状为主(恶心、呕吐、大便失禁、大便稀)伴明显喘憋，因此诊断:休克原因待查。
①上消化道出血贲门黏膜撕裂出血?
②感染性休克?但是抑酸、补液等治疗后患者病情继续加重，患者心率150次/分，呼吸困难，不能平卧，血压110/90mmHg。双肺满布湿啰音。表现出明显心力衰竭症状。在这时患者低血压合并明显的心力衰竭症状首先考虑心源性可能性大。
本例患者起病症状不典型，以消化道症状为主，有低血压，但是无明显Beck的心脏压塞“三联症”的颈静脉怒张和心音遥远，入院初诊要想到心脏压塞可能性不大。入院查体有心率增快，上腹部轻度压痛，腹部柔软，无反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。
患者低血压休克、心率快，生命体征不稳定，病情危重，需要快速的鉴别诊断处理、治疗以挽救患者生命。患者入院查体上腹部压痛。在鉴别诊断上首先需要排除危及生命需要紧急处理的疾病:包括不典型的主动脉夹层、急性心肌梗死(简称“心梗”)、消化道出血、腹腔脏器扭转、穿孔，等等。
急性腹痛鉴别诊断中首先区分:外科腹痛还是内科腹痛?马上手术还是观察后决定?
1.内脏性腹痛的特点
( 1)痛阈较高。
( 2)范围广泛不易定位。
( 3)腹痛部位与脏器胚胎起源的部位有关，如胃、十二指肠、肝胆胰脾源于前肠，其痛在上腹部。而小肠到脾曲痛在中腹部，脐周。降结肠、乙状结肠、直肠源于中肠，痛在下腹部。
( 4)疼痛性质与个人耐受力和脏器结构有关。
( 5)常有迷走神经兴奋的反应如呕吐、面色苍白、血压下降等。
( 6)可有皮肤知觉过敏带，如胰腺炎，胆石症时Head带，溃疡病上腹部及背部有过敏带。体位有一定的特点。
2.外科急腹症的特点
( 1)先有腹痛后有发热。
( 2)腹痛常最先出现且最突出。
患者急诊床边大血管B超未见夹层表现。心梗三项:肌酸激酶同工酶6. 98ng/ml，肌红蛋白173. 1μg/L，不高，心电图未见心肌梗死的典型临床征象。随之急诊的胸腹部CT检查:锁骨内固定钢钉远端游离大量心包积液，腹部各脏器未见明显异常。至此，患者诊断明确:急性心脏压塞。
在急性心包炎中5%～6%以腹痛为主要表现。易误为胆囊炎、胰腺炎、穿孔。因为炎症波及膈胸膜，静脉受压回流受阻所致的肝淤血肝大可致腹痛。多有心包摩擦音，心音低远，心界大，颈静脉怒张，奇脉，心电图表现，X线示心影大，超声心动图有暗区，心包穿刺数小时后减轻。
本例患者急诊心包穿刺放出血性液后患者心脏压塞症状缓解，呼吸困难好转，血压上升，进一步心脏外科手术剖胸探查后治愈。
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