病例分享：从宁波到金华，再又跟到杭州，这位肺多发结节病友该手术了吗？

前言：目前临床上肺多发结节的人太多了，随访间隔如何确定、干预时机如何选择、采用什么方法干预为好、手术方式如何选择？这些问题的决策远比影像性质的判断重要得多！肺结节的诊断其实随着经验的积累已经不是大问题，多数有经验的医生都能判断个八九不离十。但综合评估与决策因为关乎患者心理状态、医院考核指标、经济效益、科研病例积累以及新技术新项目开展、论文撰写素材等多方面的因素，反而更难只纯粹从看病角度来考虑，所以才混乱。今天分享的这位结友于我还在金华时就专程从宁波来金华到我专家看，并跟着我的意见随访；后来我工作调整到杭州，她又从宁波来杭州随访，这次复查后，我觉得需要对主病灶干预了，她便在杭州由我主刀进行了手术，但她仍有许多结节在。我们来看看这位结友的情况。

病史信息：

结友女性，发现右肺结节已经6年，平时没有症状，规律随访复查。

影像展示与分析：

病灶1：左上叶肺尖淡而小的磨玻璃结节，但轮廓清，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶2：左肺上叶淡磨玻璃结节，轮廓清，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

病灶3：左上叶磨玻璃小结节，轮廓与边界清，考虑不典型增生可能性较大些。

病灶4：左上叶胸膜下微小磨玻璃结节，淡而规则，轮廓清，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

病灶5：左上叶淡磨玻璃结节，部分边界略模糊，但有微血管征，考虑不典型增生可能性大。

病灶6：左上叶胸膜下微小磨玻璃结节，密度淡，轮廓清，肺泡上皮增生可能性大。

病灶7：右肺磨玻璃微小结节，密度略显高，有微小血管征，考虑不典型增生可能性大；

病灶8：左肺胸膜下微小磨玻璃结节，轮廓清，肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

病灶9：左上叶微小磨玻璃结节，轮廓清，不典型增生可能。

病灶10：右上叶胸膜下轮廓清楚的磨玻璃结节，不典型增生或原位癌可能性大；

病灶11：右上叶混合磨玻璃结节，有少许实性成分，病灶有分叶征，部分边缘有毛刺，考虑微浸润性腺癌或浸润性腺癌贴壁为主型可能性大。

病灶10：轮廓清；

病灶11：分叶征明显，并有血管贴边走在病灶内且弯曲，密度略不均；

病灶12：胸膜下非常淡的，但轮廓较清的磨玻璃影，考虑少许慢性炎或伴肺泡上皮增生；

病灶13：右下叶极微小磨玻璃结节，才1-2毫米许，但也轮廓较清，纤维增生或肺泡上皮增生可能性大。

病灶11：上图显示灶内血管穿行与分叶。

病灶14：右肺非常淡的磨玻璃结节，轮廓较清，瘤肺边界略糊，慢性炎或伴肺泡上皮增生。

病灶15：右肺轮廓与边界清的磨玻璃结节，考虑不典型增生可能性大，不能除外原位癌。

病灶16：右下叶微小磨玻璃结节，才2毫米许，轮廓较清，考虑不典型增生可能性大。

病灶17：右中叶淡磨玻璃结节，很淡，轮廓较清，与血管较近，肺泡上皮增生可能性大。

病灶18：胸膜下这处磨玻璃结节不太确切，太淡而且偏散，暂不能确定是什么，风险低。

病灶19：右下叶微小磨玻璃结节，轮廓较清，密度略不均，考虑肺泡上皮增生可能性大。

主病灶（病灶11）靶扫描重建图像：

血管有异常增粗，病灶整体轮廓较清，内部密度稍不均。

叶间裂有轻微牵拉凹陷，灶内有血管穿行，内部密度不均，整体轮廓清。多处有微小血管征。

分叶征明显，血管进入明显，灶内血管穿行明显，轮廓清，瘤肺边界清。

灶内有异常增粗的血管影，且壁毛糙。

临床决策：

两肺多发结节，较明显的有近20处，但绝大部分没有风险，能安全随访，多为肺泡上皮增生或不典型增生为主。但右上主病灶有实性成分出现，并有血管穿行，分叶征也明显，考虑至少微浸润性腺癌，浸润性腺癌的贴壁为主型也是可以这样表现的。我们倾向针对主病灶予以局部楔形切了，但不主张对同侧次要病灶进行处理。鉴于：1、次病灶近期均没有风险，积极干预或随访都不影响预后；2、次病灶如果主要点的也楔形或亚肺叶切除，势必导致肺组织皱缩，肺组织结构改变，严重影响以后磨玻璃结节的观察，尤其是疤痕邻近部位的根本就看不清，到时候可能会进展到很明显或实性并增大才发现肿瘤进展，反而错失干预的良机；3、次病灶的同期处理，无法预防再检出新的磨玻璃结节，而这种情况几乎是必然的。已经有19处明显的，难道不长第20处？4、主病灶由于有实性成分出现，并有血管穿行，存在一定风险，而位置又非常好，能局部楔形切除。如果只切此处，干扰最小、效果最好，术后可能又可以安全随访3年、5年，甚至10余年。而届时真再手术或消融或立体定向放疗都不影响，因为这次的楔形切除对肺功能几乎没什么影响。

最后结果：

患者及家属坚决要求将病灶10顺带切除，因为它离病灶11不远，又在肺的边缘部位。我们觉得也可行，术中切割缝合器的夹闭与激发往病灶10处带一点应该能带进去，但多切掉的组织很少，因为此病灶在边缘很近的地方。

红色箭头示拟切除的主病灶，蓝色箭头示拟附带切掉的次病灶。

主病灶剖面观。

次病灶剖面观。

术中快速切片示：主病灶浸润性腺癌，次病灶当时未报。

常规病理报：主病灶浸润性腺癌，腺泡型50%，贴壁型50%，未见气腔播散或脉管累犯，切缘阴性，脏层胸膜也未受累；次病灶为细支气管腺瘤。

感悟：

这个病例的主病灶或许再随访也不是说马上就有危险，但当它出现了实性成分，而且有血管进入与穿行，况且灶内血管还异常增粗及壁毛糙，说明风险就比纯磨明显大了，即使再随访，也等不了几年，大概仍会在半年或1年左右还是要干预处理。我觉得能随访以数年计的，随访价值更大。而若随访也只不过延后半年一年的话，那仍不如进行干预，尤其是当只需楔形切除即可解除危险的情况下。这是需要与患方充分沟通，并由患者自主决定的过程。如果这位结友选择继续随访，那么半年后再复查应该仍是可以的。当然回头来看，已经是浸润性腺癌，而且腺泡型占50%，楔形切了确实是更为合理的选择。