急性腕舟状骨骨折诊疗流程
2022-11-01 骨科青年 骨科青年
舟状骨表面80%覆盖软骨，血供主要通过桡动脉腕背支在舟状骨远端背侧进入，供应80%的舟状骨，且是舟状骨近极唯一的血供途径。桡动掌侧支供应舟状骨20%的血供，但仅供应舟状骨远极。
腕舟状骨骨折是创伤后腕桡侧疼痛最常见的原因，腕舟状骨骨折约占全身骨折的2%，占手部骨折的11%、腕骨骨折的60%，腕舟状骨骨折存在诊断困难、不愈合风险高两大特点，其诊断与治疗仍是临床较为棘手的问题。舟状骨骨不连进行性塌陷（scaphoid non-union advanced collapse，SNAC）常见于年轻人，是舟骨不愈合晚期严重的并发症。
由于舟状骨骨折在X线上极易漏诊，对怀疑舟状骨骨折的患者，建议完善MR检查，CT检查对骨折的形态和评估骨折愈合情况上有益。为此，国外学者在2020年《EFORT Open Reviews》期刊上发表了舟状骨骨折的临床诊疗流程图，供临床医生参考。
舟状骨的解剖与血供特点：
舟状骨表面80%覆盖软骨，血供主要通过桡动脉腕背支在舟状骨远端背侧进入，供应80%的舟状骨，且是舟状骨近极唯一的血供途径。桡动掌侧支供应舟状骨20%的血供，但仅供应舟状骨远极。
流程图1：舟状骨骨折
对创伤后腕桡侧痛患者，评估以下三点：
1.鼻烟窝压痛；
2.舟状骨结节压痛；
3.拇指疼痛及轴向挤压痛。
对存在症状1或症状2，或1、2与3的任意组合为阳性时，提示舟状骨可能骨折。此时应完善腕部及舟状骨特殊位置的摄片，如摄片提示正常，则予以腕背石膏托制动，3-5天内完善MR检查。如影像提示明确骨折，则前臂石膏固定，并考虑进一步行CT检查明确骨折形态。
流程图2：舟状骨腰部骨折
腰部骨折患者需完善CT检查明确骨折移位及粉碎程度。
无明显移位骨折（≤0.5mm）患者，行短臂石膏固定6周，如存在骨折粉碎、患者依从性低及抽烟因素，则固定10周。
骨折移位在0.5mm-1.5mm，短臂石膏固定10周，如存在骨折粉碎、近排腕骨背伸不稳、舟状骨内角大于30°及舟状骨属于月骨周围损伤的一部分时，需要手术治疗。
骨折移位≥1.5mm，建议手术治疗。
流程图3：舟状骨近极骨折
舟状骨近极骨折同样需要进行CT检查评估。
骨折移位＜0.5mm，可选择手术治疗或短臂石膏固定10周，移位≥0.5mm建议手术治疗。
流程图4：舟状骨远极骨折
舟状骨远极骨折，包括关节外撕脱骨折及关节内骨折两部分。
对关节外舟骨结节撕脱骨折，可采用腕背侧石膏或支具固定4周；对关节内骨折移位≤1.5mm患者，拇指人字石膏固定4-6周，移位大于1.5mm建议手术治疗。
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