膀胱癌手术的雷区——闭孔神经反射

近日遇到一膀胱癌手术患者行膀胱肿物电切术，患者20余天前在腰硬联合麻醉下行膀胱镜检查+经尿道膀胱病损电切术，因患者膀胱左右侧壁肿物均较大，在切除左侧壁肿物时，患者发生闭孔神经反射，左侧壁局部膀胱穿孔，及时电凝止血，暂停手术，保留尿管，此次手术为进一步处理膀胱内肿物，经过术前详细的计划最终选择双侧闭孔神经阻滞辅助深肌松插管全麻为此次手术麻醉方案，最终手术顺利进行，由此笔者查阅相关资料，深入了解了一下闭孔神经相关的一些知识，如有不同见解，欢迎多多批评指正。

膀胱癌是全球第9大最常诊断的癌症。膀胱癌患者往往年龄较大且合并基础疾病，超过一半病例通常发生在75岁以上人群，男性居多。经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)是治疗膀胱癌的主要手段，若肿瘤位于膀胱侧壁及三角区周围，术中电刀切割时电流易透过膀胱壁而刺激闭孔神经，引起大腿内收肌群的收缩及骨盆移动，被称之为“闭孔神经反射”，出现闭孔神经反射后可导致膀胱穿孔、盆腔大血管损伤、肠道损伤等严重并发症发生，甚至危及生命。

消除手术刺激引起的有害应激反应是麻醉医生的工作范畴，我们不禁思考：一.为何TURBT术中会出现闭孔神经反射? 二.椎管内麻醉为何不能消除该反射? 三.如何消除TURBT术中闭孔反射?

想要解决这些问题，首先我们了解一下闭孔神经解剖。

闭孔神经（L2～L4）自腰丛发出后从腰大肌内侧缘穿出，紧贴盆壁内面前行，在膀胱充盈情况下也紧贴着膀胱侧面的浆膜层，与闭孔血管伴行穿闭膜管出盆腔，随后分为前、后两支，分别在短收肌的前、后方浅出至大腿内侧区。闭孔神经发出的肌支主要支配闭孔外肌、长收肌、短收肌、大收肌和股薄肌，偶见发出分支至耻骨肌，除了在站立姿势下提供腿部稳定性外，还负责大腿和髋关节的内收、内旋和外旋；其皮支主要分布于大腿内侧部皮肤，此神经受损害时，其所支配区的运动和感觉发生障碍。

一、出现闭孔神经反射的原因为：

1.电流流经闭孔神经刺激闭孔神经；

2.神经冲动传导到肌肉；

3.肌肉出现收缩影响手术。

二、椎管内麻醉为何不能消除闭孔反射?

相信很多麻醉医生都有相同的误解：循环控制稳定的前提下，椎管内麻醉感觉平面可以达到胸椎水平，足以抑制闭孔反射。实际上:椎管内麻醉是从脊髓层面切断了患者主观上想要移动躯体的大脑皮质命令下传，而当电刺激直接作用在脊髓层面以下的传出神经-闭孔神经时，不需要经过脊髓即可引发相应肌肉收缩，即闭孔反射。

三、以下为消除闭孔神经反射的着手点，只要打断下面其中一个环节就能避免其发生。

反射弧:

想要没有电流，这几乎不可能。原因在于，电切设备是目前普及的设备，激光等无电流设备造价昂贵。因此，还得想其他办法。TURBT术中闭孔神经反射的预防。1.手术方面: 双极电切优于单极电切，避免膀胱过度充盈，降低局部温度。2.麻醉方面:消除肌肉收缩，阻断神经传导，这应该是麻醉医生拿手的。

下面总结一下消除闭孔反射的麻醉方式选择：

1．全身麻醉＋肌松药：最普遍，患者舒适，操作简单；为保险起见有时需要在切除肿瘤时临时追加肌松药。

2．全身麻醉＋闭孔神经阻滞：患者舒适，肌松药用量少或无，缩短 PACU 停留时间；最好借助 B 超机或神经刺激仪保证阻滞效果。

3．椎管内麻醉＋闭孔神经阻滞：用药简单，对患者全身影响小，利于术中麻醉管理，适用于有严重心肺疾病或对全麻耐受差的患者；操作较繁杂，超高龄患者椎管内穿刺需要一定的麻醉经验，最好借助仪器保证阻滞效果和减少穿刺并发症。