Ann Jt：动态固定、静态固定和腓骨钉治疗踝关节骨折合并韧带损伤的疗效比较

踝关节复合体是一种解剖学结构，它具有很大的稳定性，是步态和其他日常生活功能的重要组成部分。踝关节的韧带可分为三组，包括外侧韧带、三角韧带、以及构成联合韧带的联合韧带。联合韧带是不同解剖结构的组合，其作用是在胫骨和腓骨之间建立稳定的关系，由胫腓前下韧带（AITFL）、骨间韧带（IOL）、胫腓后下韧带（PITFL）和下横韧带组成，因此它在踝关节稳定性中起着关键作用。韧带联合损伤通常被称为“高位踝关节扭伤”，并与高速碰撞、踝关节旋转损伤和踝关节骨折密切相关。尽管存在单发韧带联合损伤的可能性，但大多数关于韧带联合损伤的文献都将其与踝部骨折合并。

目前，有几种治疗韧带联合踝关节骨折的方法。文献中最常见的两种手术干预是使用韧带联合螺钉进行静态固定和使用缝合扣进行动态固定。在静态固定治疗方法中，将联合螺钉从腓骨外侧置入胫骨内，可采用单螺钉或双螺钉，3.5或4.5 mm螺钉，或经联合和联合上螺钉联合三皮质或四皮质固定。双螺钉和4.5 mm螺钉可实现更强的机械固定，双孔锁定钢板可使Maisonneuve骨折的患者获得更好的稳定性。尽管静态固定被视为踝关节联合骨折的首选治疗方法，但这种方法常见的并发症，如螺钉断裂、复位丢失、局部刺激和不适。在动态固定治疗方法中，在腓骨和胫骨上钻孔。其中聚酯缝线通过，并在两端与钮扣连接。与静态固定相比，这种方法可以使远端胫腓关节更灵活地活动，在静态固定中，由于固定的强度，胫骨和腓骨之间的正常活动受到很大限制。踝关节联合骨折的另一种手术干预是使用腓骨髓内钉。在这种入路中，骨折复位后，在侧切口处放置导丝用于远端钉固定。随后，置入腓骨钉，并置入远端锁定螺钉以保持稳定。这种治疗方法由于其最小的软组织剥离和减少与开放入路踝关节相关的并发症发生率，最近得到了人们的关注。

由于韧带联合复合体在踝关节稳定性中起着至关重要的作用，且韧带联合踝关节骨折的严重性，因此确定哪种治疗方法对患者效果最好是非常重要的。

对于胫腓联合踝关节骨折哪种治疗方法能给患者带来更好的临床和功能预后，目前仍存在争议。虽然有相当多的meta分析研究比较了动态内固定和静态内固定，但很少有研究将腓骨内钉作为对照组。本研究旨在比较动态内固定、静态内固定和腓骨内钉这三种治疗方法，以确定哪种手术干预可以提供最理想的结果。

方法：PubMed和Embase检索了截至2024年4月的比较研究，其中包括至少两种治疗方法以及相关的功能结局和并发症指标。采用Review Manager 5.4进行统计分析，P值≤0.05认为有统计学意义。使用Review Manager 5.4评估偏倚风险。以及纽卡斯尔-渥太华的规模。

森林图显示动态内固定与静态内固定之间的结果，包括(A)术后1年的OMAS， (B)术后2年的OMAS， (C)感染，(D)再手术率。绿色“+”表示偏倚风险低；黄色”?表明存在不明确的偏见风险；红色“−”表示偏倚风险高。性病,标准化;SD：标准差；IV，方差逆；CI，置信区间；mh Mantel-Haenszel;OMAS， Olerud-Molander踝关节评分

森林图显示腓骨钉与静态固定之间的结果，包括(A)术后1年的OMAS， (B)术后2年的OMAS， (C)感染，(D)再手术率。绿色“+”表示偏倚风险低；黄色”?表明存在不明确的偏见风险。性病,标准化;SD：标准差；IV，方差逆；CI，置信区间；mh Mantel-Haenszel;OlerudMolander踝关节评分

结果：19项研究共1182例患者符合纳入标准。与静态固定相比，动态固定在1年的Olerud-Molander踝关节评分（OMAS）均显著高于静态固定[标准化平均差(SMD) =0.43；95%置信区间（CI）： 0.22 ~ 0.65；P<0.05]和术后2年(SMD =0.76；95% CI: 0.33 ~ 1.20；P < 0.05)。动态内固定的再手术率明显低于静态内固定[RR=0.55]；95% CI: 0.36 ~ 0.83；P=0.004)。与静态内固定相比，术后1年腓骨钉的OMAS显著增高(SMD=0.28；95% CI: 0.03 ~ 0.53；P=0.03)。腓骨钉感染明显降低(RR=0.12；95% CI: 0.04 ~ 0.37；P<0.05)和再手术率(RR =0.22；95% CI: 0.06 ~ 0.86；P=0.03)。与腓骨钉相比，动力内固定在1年内的oma明显更高(SMD=1.07；95% CI: 0.83 ~ 1.31；P<0.05)和术后2年(SMD=1.03；95% CI: 0.60 ~ 1.47；P < 0.05)。与腓骨钉相比，动力内固定的再手术率明显更高(RR=20.41；95% CI: 2.81 ~ 148.21；P=0.003)。

结论：动态内固定似乎是更好的治疗方法，比静态内固定和腓骨内钉效果更好，腓骨内钉被证明是一种可行的选择。与静态固定和腓骨内钉相比，动态内固定具有临床优势，因此应作为踝关节联合骨折的首选治疗方法。

原文来源：Thomas, Cho;  Amy, Waters;  Shiva, Senthilkumar;Comparison of the outcomes of syndesmotic ankle fractures treated with dynamic fixation versus static fixation versus fibular nail: a meta-analysis and systematic review.Ann Jt 2024;9(0):36