ACC 2022：二叶式主动脉瓣和三叶式主动脉瓣反流结局却大不相同！

经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR），又称经导管主动脉瓣置入术（transcatheter aortic valve implantation，TAVI），是指将组装完备的人工主动脉瓣经导管置入到病变的主动脉瓣处，在功能上完成主动脉瓣的置换。自2002年首例成功以来，TAVR已成为老年主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS）患者的一线治疗手段。欧美国家相继颁布并更新了TAVR的指导性文件。我国TAVR发展相对缓慢，2010年10月3日开展了首例TAVR。但自2017年两款国产瓣膜上市以来，我国TAVR进入快速、全面发展阶段。

心脏内有四个瓣膜，可以保持血液的流动方向正确。这些瓣膜包括二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣和主动脉瓣。每个瓣膜都有瓣叶（小叶或尖头），心脏每跳动一次，这些瓣叶就会打开和关闭一次。有时候，瓣膜无法正常打开或关闭，这将阻碍血液从心脏流向身体。

当症状较轻时，瓣膜反流通常不会引起任何问题。但是，重度瓣膜反流可能引起并发症，包括心衰、房颤、肺动脉高压及主动脉并发症等。

在西方国家，AS是老年人群常见心脏疾病，其发病率随着年龄增长逐渐增高，在年龄≥65岁人群中约占2.0％，在≥85岁人群中约占4％。我国尚无AS确切流行病学数据。一项单中心超声心动图数据库分析提示我国AS发病率可能低于国外。其他一些间接性的调查研究显示，相对于西方国家，我国TAVR候选患者和西方国家存在一些差异：二叶式主动脉瓣（bicuspid aortic valve，BAV）比例较高、主动脉瓣钙化程度较高、主动脉瓣反流（aortic regurgitation，AR）多于AS、风湿性病因比例高、股动脉内径较细。在接受TAVR的BAV患者各解剖亚型的构成比中，我国患者0型（无嵴型）占比较西方国家高。虽然我国TAVR候选人群中BAV的比例较高，但是，一项单中心研究显示，我国重度AS患者中BAV的比例（60~80岁约为50％，≥80岁约为20％）可能与国外接近。另外一项基于超声心动图数据库大样本人群分析显示，我国BAV发病率及并发症发生率与西方人群接近。

基于PARTNER2研究及SURTAVI研究的结果，目前欧美指南已将外科手术极高危、高危及中危患者列为TAVR的适应证。2019年美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）公布了低危患者TAVR的研究包括PARTNER 3研究（使用球扩式瓣膜Sapien 3）和Evolut Low Risk Trial研究（使用自膨式瓣膜Evolut R），显示外科手术低危患者接受TAVR的效果优于或不劣于外科手术。基于这两项研究结果，2019年美国和欧洲政府部门批准Sapien 3及Evolut R人工瓣膜应用于外科手术低危患者。截至2019年底，国外已有十几种TAVR瓣膜获批上市应用于临床，全球共完成超过40万例TAVR。

2017年5月，两款国产瓣膜（Venus－A和J－Valve）获批上市；2019年7月另一国产瓣膜（VitaFlow）获批上市。Venus－A瓣膜、VitaFlow瓣膜为经外周动脉逆行入径的自膨式瓣膜。J－Valve为经心尖入径瓣膜，可治疗AS和AR。国产瓣膜的上市，推动了我国TAVR的快速发展。截至2019年底，全国已有20多个省市、约200家医院共完成4000余例TAVR，其中2019年完成了2600多例。我国在TAVR方面积累了自己的经验。目前从我国几大中心经验看来，BAV和三叶式主动脉瓣（tricuspid aortic valve， TAV）的TAVR效果比较，差异无统计学意义。J－Valve瓣膜具有锚定装置，适合于AR患者的治疗。我国在AR患者的TAVR治疗方面积累了较多经验。总体上，我国TAVR累计完成数量小，具有独立开展TAVR能力的中心少，较国外有一定差距，患者临床特点也与国外患者存在差异。

亚洲人口在不断增长，但有关主动脉瓣反流（AR）的二叶式主动脉瓣（BAV）和三叶式主动脉瓣（TAV）之间的差异的亚洲数据仍未得到探索。为了研究亚洲人二叶式主动脉瓣(BAV)-AR和三叶式主动脉瓣（TAV）-AR在显著的AR方面的差异，来自我国宝岛台湾的专家开展了相关研究，结果发表在近期ACC2022学术大会上。

研究人员在2008年至2020年连续纳入711名慢性≥中度-重度AR患者。结果包括全因死亡、主动脉手术（AVS）和主动脉夹层（AD）的发生率。

结果显示，有149名BAV-AR（年龄48±16岁）和562名TAV-AR（年龄68±15岁）患者；TAV-AR的基线左心室指数和主动脉直径更大。总随访时间为4.8（IQR：2.0-8.4）年，252例接受了AVS，185例在随访期间死亡；18例（仅1例BAV）发生AD，平均最大主动脉尺寸为60±9mm。

即使在调整了协变量后，TAV-AR的10年AVS-发病率（51±4%）高于BAV-AR（40±5%）。BAV-AR的10年生存率（86±4%）高于TAV-AR（57±3%）。BAV-AR和TAV-AR的10年生存率分别为93±5%和78±5%（P=0.08）。TAV-AR的10年发病率（4.8±1.5%）高于BAV-AR（0.9±0.9%），且由主动脉≥45mm决定。与年龄和性别匹配的人群相比，TAV-AR（HR=3.1）的生存率降低。

综上，研究结果表明，与BAV-AR相比，TAV-AR患者处于AR过程的后期，AD率较高，强调了早期治疗的重要性。

参考文献：

Comparison between Bicuspid and Tricuspid Aortic Regurgitation: Presentation, Survival and Aorta Complications. JACC: Asia. null2022, 0 (0) . https://doi.org/10.1016/j.jacasi.2022.02.012