【产麻新谭】硬膜外分娩镇痛期间的感觉阻滞平面的差异:一项前瞻性观察研究，探讨上、下感觉阻滞水平与冷、针刺和轻触的关系

背景

硬膜外镇痛仍然是分娩过程中最有效的镇痛方式。准确评估感觉阻滞水平是提供有效镇痛和避免不良反应的必要条件。

热成像、体感诱发电位和激光刺激等技术先前已被研究用于评估椎管内麻醉期间的感觉阻滞，但成功率有限。由于其有效性和实用性，床边评估仍然是首选的方法。冷感觉、针刺和轻触是评估剖宫产时感觉阻滞的有效方法;然而，关于分娩镇痛的研究很少。

之前的研究阐述了硬膜外分娩镇痛期间的两种感觉阻滞水平:一个被定义为较低的感觉阻滞水平(lower sensory block level , LSBL)，患者仍保留冷感觉，但程度不如对照组;另一个被定义为较高的感觉阻滞水平(upper sensory block level , USBL)，患者感知到的冷感觉与对照组大致相同。假设这种感觉阻滞的差异反映了感觉阻滞的不同水平，这可能与局麻药液在硬膜外腔不同的扩散模式直接相关。子宫和产道的感觉神经支配已经得到充分的探究；然而，目前尚不清楚通过这些评估方法测量的哪些皮节水平应该被阻断，以缓解分娩过程中的疼痛。没有研究比较在硬膜外分娩镇痛期间，冷、针刺和轻触的感觉阻滞水平。这些信息对于药物浓度和剂量的选择、硬膜外输注方案的制定以及潜在的补救镇痛都是必需的，而这些通常基于镇痛期间所测得的产妇感觉阻滞水平。

本研究的目的是确定LSBL和USBL对冷和针刺以及轻触的感觉阻滞水平之间的关系。假设这些不同的感觉阻滞评估方式(不同的刺激)将检测到不同的感觉阻滞水平，类似于在剖宫产术中观察到的情况。

方法

经加拿大多伦多西奈山医院研究伦理委员会批准(REB / 2021年11月)并在ClinicalTrials.gov注册(NCT05187962首次提交于2021年12月21日;患者入组开始日期:2021年12月21日;首次发布日期为2022年1月12日)。

纳入标准：年满18岁、能够理解并签署书面知情同意书的产妇。排除标准：要求中途退出;患有神经系统疾病（可能会损害身体对冷、针刺和触摸的敏感性）;行腰硬联合或硬脊膜穿破麻醉;意外硬脊膜穿破;硬膜外镇痛不足需要补救镇痛，需要增加局部麻醉药物的浓度，或更换硬膜外导管的产妇。

依据产妇要求，常规实施硬膜外分娩镇痛。产妇取坐位，使用超声定位L 2/3或L 3/4间隙为穿刺间隙。硬膜外穿刺采用17 G Tuohy针，以通过空气-水阻力消失法确定硬膜外间隙，成功后置入19 G多孔钢丝加强硬膜外导管（Arrow FlexTip plus ; Arrow International Inc , Reading , PA , USA）置入硬膜外腔深度为5 cm。回抽后给予试验剂量0.125 %布比卡因+3.3 ug/mL芬太尼3 mL，观察无误后分2次间隔3分钟再给予相同镇痛药液各6 mL，共计15 mL。然后给予2 %利多卡因3 ml，0.125 %布比卡因+50 ug芬太尼10 ml。给药完成后，产妇置于半卧位，并在右髋下放置楔形物，以减轻主动脉和下腔静脉压迫。给予负荷剂量20分钟后VNRS ≤ 1的患者继续使用PIEB + PCEA方案维持镇痛。硬膜外镇痛维持药物为0.0625 %布比卡因+2 ug/mL芬太尼，在首次负荷量给予1小时后开始输注。输注方式采用程控硬膜外间歇脉冲输注技术（PIEB）和患者自控镇痛技术（PCEA）结合，参数设定：PIEB 10 mL，PIEB间隔40 min，PCEA 5 mL，锁定10 min，最大剂量30 mL/h。如患者按压PCEA后仍需进一步镇痛，由麻醉医师和护士进行手动加药。

感觉阻滞水平在给予负荷剂量140分钟后进行评估，因为已知硬膜外给予利多卡因的最大作用持续时间为120分钟。此外，之前的研究表明，在相同的PIEB方案下，感觉阻滞水平在100分钟左右达到峰值，此后保持稳定，至少到负荷剂量后160分钟，即研究结束时。感觉阻滞评估采用三种不同的刺激:冷、针刺和轻触。病人的眼睛被遮住，以确保他们看不到施加在皮肤上的刺激。

在评估感觉阻滞水平之前，研究者使用Keegan皮节水平图在患者的胸部和腹部绘制参考点，以提高评估的客观性。每个皮节水平的所有评估均在双侧进行，在锁骨中线上，从L4皮节开始，移向头侧。对照区定义为锁骨以上胸锁乳突肌外侧，对应C3-C5皮节。

对每个患者评估感觉阻滞水平的顺序都是随机的，即针对身体的初始侧(左或右)，也针对刺激类型(冷、针刺或轻触)。用一个10×20 cm的塑料袋，一半填满冰块，进行对冷感觉阻滞水平评估。用塑料袋的边缘测试阻滞水平，以避免一次刺激多个皮节。要求产妇闭眼，当她们第一次感觉到有冷的东西接触到他们的皮肤时告诉评估人员低于这个水平的皮节被定义为低冷感觉阻滞平面（LSBL）。然后评估员将继续朝头侧方向进行测试，当感觉与对照区域相同时，此区域的皮节被定义为高冷感觉阻滞平面(USBL)。针刺的感觉评估使用Neurotip (Owen Mumford Ltd, Brook Hill, Woodstock, Oxfordshire, UK)进行，并以类似的方式进行测试。轻触的感觉阻滞评估是将棉球拉长形成的柔软卷须进行的。产妇被告知，当她们第一次感觉到有东西触碰时，告知评估人员，此皮节水平被定义为轻触觉的感阻滞水平。

使用VNRS评分对患者进行疼痛评估，范围从0 (无痛)到10 (无法忍受的剧烈疼痛);运动阻滞评估，采用改进的Bromage评分：0 级(无运动阻滞);1 级(不能抬腿，但能弯曲膝盖);2 级(不能抬起腿和弯曲膝盖，但能背屈足);3 级(下肢运动完全阻滞)。

主要结局是对冷感觉和针刺觉的较低和较高的感觉阻滞水平，以及对轻触的感觉阻滞水平。

样本量计算及统计分析

由于既往没有不同感觉评估方法的研究，该研究决定纳入30例患者的样本。研究人群数据采用描述性统计方法进行汇总。正态分布计量资料以均数±标准差（x ± s）表示；非正态分布计量资料以中位数和四分位数间距[M (IQR) ]表示。对相关数据进行分位数回归，比较对冷感觉和针刺觉的较低和较高的感觉阻滞水平。采用Spearman相关系数评价对冷感觉和针刺觉的较低和较高的感觉阻滞水平的相关性。使用Kappa统计评估对冷感觉和针刺觉的较低和较高的感觉阻滞水平和轻触觉阻滞水平的一致程度。

结果

该研究于2021年12月至2022年7月进行。筛选了31名符合条件的产妇。在招募的31例产妇中，有1例在评估时因胎儿心动过缓而被排除。30例患者被纳入最终分析。

患者一般特征如下:年龄33.7 (3.5) (yr) ;体重76 [70-81] kg ;身高163 (7) cm; BMI 28.3 [26.4-30.9] kg m^-2。

对冷感觉和针刺觉的阻滞程度如表1所示。结果表明对冷和针刺存在两种不同程度的感觉阻滞水平。在相同刺激下，USBL和LSBL相差约两个节段。冷感觉的USBL和LSBL分别为T7 [T7 - T6]和T9 [T10 - T8]。针刺觉的USBL和LSBL分别为T8 [T10 - T6]和T10 [T12 - T10]。冷感觉和针刺觉的LSBL和USBL比较差异有统计学意义，P值分别为0.001和0.01。针刺觉的的中位USBL明显低于冷感觉的中位USBL (P = 0.004)。冷感觉与针刺觉的LSBL比较无统计学意义 (P = 0.06)。

冷感觉和针刺觉的LSBL和USBL的相关性和一致性见表2。该研究观察到冷感觉的USBL和LSBL之间的相关性(Spearman相关系数为0.76)以及针刺觉的USBL和LSBL之间的相关性(Spearman相关系数为0.72)非常强。该研究发现冷感觉和针刺觉的USBL有很强的相关性(Spearman相关系数为0.57)，冷感觉和针刺觉的LSBL有很强的相关性(Spearman相关系数为0.52)。轻触觉的感觉阻滞水平中位数和四分位数间距为T10 [L2 - T8]。轻触觉感觉阻滞水平与冷感觉或针刺觉的USBL或LSBL之间差异无统计学意义。

讨论

该研究结果证实了冷感觉和针刺觉的USBL和LSBL的存在，而通常这两种感觉阻滞水平在同一类型的刺激下相隔两个节段。冷感觉的USBL和LSBL通常比针刺觉对应的USBL和LSBL高一个节段。此外，该研究结果表明，冷和针刺之间USBL以及LSBL之间存在很强的相关性。轻触觉和针刺觉与冷感觉的感觉阻滞程度之间无统计学意义。

尽管上述两种感觉阻滞水平的临床意义仍有待阐明，但能够证实确实存在两种冷感觉阻滞水平，如前所述。作者还观察到针刺觉对应两种不同的感觉阻滞水平。冷感觉和针刺觉的两种不同的感觉阻滞水平的存在可以反映不同的感觉阻滞密度。Mowat等人展示了注射到硬膜外腔的溶液的两种分布模式:一种是靠近注射部位的圆周状致密分布，另一种是远离注射部位的低密度不规则分布。药物在硬膜外腔的这两种不同的分布模式可能对应于冷感觉和针刺觉的USBL和LSBL。

轻触觉的感觉阻滞水平与冷感觉和针刺觉的USBL和LSBL之间无显著相关性。轻触组产妇组内感觉阻滞水平也存在显著差异，中位数和四分位数间距为T10 [L2 - T8]。该研究结果表明，在使用PIEB行硬膜外分娩镇痛期间，使用轻触这一刺激来评估感觉阻滞水平可能不太精准。轻触已被建议作为剖宫产腰醉的主要检测方法。我们无法解释为什么轻触在评估剖宫产和硬膜外镇痛时可能会提供不同的结果。这种差异可能与局麻药浓度和较低局麻药可达到的α - β纤维阻断程度的差异有关，需要进一步的研究来证明这一点。

该作者观察到冷感觉和针刺觉的LSBL之间有很强的相关性。冷感觉和针刺觉的LSBL分别为T9 [T10 - T8]和T10 [T12 – T10]。由于第一产程的伤害性刺激主要通过T10传递到L1后神经根神经节，因此针刺觉的LSBL可能不是评估硬膜外分娩镇痛感觉阻滞程度最精确的方法，因为该研究的一些患者尽管镇痛效果良好，但其针刺觉的LSBL仍在T10以下。

该研究有一些局限性。首先，其选择了30例产妇作为样本，可能导致无法评估感觉阻滞水平与分娩镇痛不良反应和质量之间的关系。其次，作者只对患者进行一次评估;尽管该团队之前的研究表明，感觉阻滞水平在给予负荷剂量后的100到160分钟内保持稳定，但他们没有研究整个第一或第二产程的感觉阻滞水平。第三，所有患者的疼痛评分均为0或1分。需要进一步的研究来评估在分娩镇痛的 PIEB方案中镇痛不足的产妇对冷和针刺的不同感觉阻滞水平之间的相关性。第四，轻触组的只观察了一种感觉阻滞水平，因为根据以往的经验，产妇不能区分该刺激下的两种阻滞水平;理想情况下，应该尝试所有产妇中观察两种级别的阻滞水平。第五，该团队只研究了局麻药物的头侧扩散；考虑到在研究期间没有患者经历疼痛，他们假设局麻药同样达到了良好的尾部扩散。

总之，该研究证实了冷感觉和针刺觉的两级感觉阻滞水平的存在。他们发现冷感觉和针刺觉的USBL之间以及冷感觉和针刺觉的LSBL之间存在很强的相关性。未来的研究有必要了解这些感觉阻滞的不同区域的临床意义，分娩镇痛PIEB模式下它们在镇痛不足产妇中的相关性。此外，在硬膜外分娩镇痛期间，轻触是一种不可靠的感觉阻滞评估方法。

参考文献

Casellato JF, Balki M, Wang A, Ye XY, Downey K, Carvalho JCA. Differential sensory block during labour epidural analgesia: a prospective observational study to investigate the relationship of lower and upper sensory block levels to cold, pinprick, and light touch. Can J Anaesth. 2024 Jun;71(6):802-807. English. doi: 10.1007/s12630-023-02638-5. Epub 2024 Jan 30. PMID: 38291174.