郭艺芳：心血管病患者的血糖管理策略及流程

糖尿病与冠心病互为高危因素。当糖尿病与冠心病并存时，患者发生严重不良心血管事件的危险性显著增高。因此，加强心血管病患者的血糖管理，对于最大程度改善患者预后具有重要意义。

一、积极筛查

大量流行病学与临床研究显示，在冠心病患者中以及仅存在心血管病危险因素的人群中，糖代谢异常的发生率显著高于一般人群。欧洲心脏调查显示，因急诊心血管事件入院的患者中糖代谢异常的发生率高达71%，稳定性冠心病患者中也高达66%.如果仅检测空腹血糖，将会漏诊三分之二的高血糖患者。中国心脏调查也发现，在因慢性稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死和急性冠状动脉综合征人院的患者中，约80%存在不同程度的糖代谢异常。如果单纯检测空腹血糖（以5.6mmol/L为切点），将漏诊80%的糖尿病患者和70%的糖尿病前期患者。上述研究表明，心血管病患者中糖代谢异常的发生率非常高。

积极筛查是早期干预的前提。因此，在临床工作中，应将血糖检测做为冠心病及其高危人群的常规检查项目之一。由于仅检测空腹血糖将漏诊多数高血糖患者，而口服葡萄糖耐量试验（OGTT）操作较为复杂，考虑到临床实际工作中的可操作性，建议对心内科住院的心血管病患者检测空腹血糖与餐后2h血糖。门诊患者可应用快速血糖检测仪进行筛查。高度怀疑或确诊糖尿病的患者应进一步行正规的OGTT并检测糖化血红蛋白（HbAlc），为确定治疗方案以及疗效监测提供依据，并视具体情况转由糖尿病专家诊治。

2012年《心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理专家共识》为临床医生提供了一个针对心内科患者的简单、有效、操作性强的筛查流程。对于不能明确血糖状况但伴有糖尿病危险因素的心内科患者，共识建议有条件尽量行OGTT监测以明确血糖状况。如受条件所限也可先行空腹血糖、随机血糖或HbAlc检查，然后根据血糖指标决定下一步处理（图1）。如所有测试结果均为正常，至少应于3年内复查；若患者为冠心病患者，则应每年复查。

二、早期治疗

虽然流行病学研究提示，糖尿病与大血管事件之间存在密切关系，但英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）、糖尿病患者心血管病危险因素控制研究（ACCORD）、达美康缓释片与百普乐对照评估研究（ADVANCE）以及退伍军人糖尿疖（VADT）研究却发现，严格控制血糖并不能显著降低2型糯尿病患者大血管事件危险性。其确切原因尚不清楚，但除UKPDS研究外，其他研究中所入选患者均已有多年糖尿病史，因此干预时机过晚可能是其重要原因之一。

VADT研究发现，强化降糖治疗组患者糖尿病病程与其心血管事件危隆性呈线性相关关系。糖尿病病程越长，患者发生心血管事制的危险性就越大。UKPDS研究10年延长期随访则显示，对于病程较短的糖尿病患者，积极适度的控制血糖有助于改宅患者远期心血管预后。这些证据提示，糖尿病病程长短以及干预时机可能是影响大血管预后的重要因素。

有研究表明2型糖尿病患者微血管并发症的发生始于糖尿病阶段，而其大血管病变的病理生理过程早在糖耐量受损阶段即已启动。许多2型糖尿病患者确诊以后已经存在临床型或亚临床型心脑血管病变，即便严格控制血糖也难以有效阻止或逆转其病变进展。因此，及早发现并干预高血糖（特别是糖耐量凋低与空腹血糖受损），可能有助于在疾病早期阶段阻遏心血管并发症的发生与加重。

三、制定个体化的血糖控制目标

首先应注意预防低血糖，高血糖固然有害，但对于心血管病及其高危患者而言，低血糖可能具有更大的潜在危害。一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处。ACCORD研究中强化降糖治疗组患者低血糖事件的发生率显著高于标准降糖组，被认为与其病死率增加有重要关联。VADT研究也发现，低血糖是受试者心血管死亡的重要危险因素。因此，对于伴有心血管疾病的2型糖尿病患者应采取积极而又不失稳妥的降糖治疗策略，避免因低血糖增加患者心血管危险。在确定降糖治疗方案时，应根据血糖水平优先选择不易引起低血糖的药物。

其次，对于伴心血管病的糖尿病患者，应更加注重降糖目标的个体化策略，灵活掌握降糖治疗的目标值。虽然对于病程较短、预期寿命较长且无明显心血管疾病者的患者，现行指南均推荐将HbAlc控制于较7%更低的水平。但对于糖尿病病史较长、具有严重低血糖病史、预期寿命较短、已发生明显微血管或大血管并发症、并存多种疾病的患者，则应采取较为宽松的降糖治疗策略与目标值。一般认为，对于冠心病、心肌梗死、慢性心力衰竭等心血管病患者，将HbAlc控制在7%-8%之间是合理的。

四、持久、全面的控糖达标

在糖尿病患者降糖疗效评估与监测过程中，需要全面考虑到反映血糖水平的各个参数。HbAlc是反映过去数周内人体血糖平均水平的可靠指标，被视为监测血糖水平的金标准，并在糖尿病的诊断、特别是疗效评估中广泛应用。然而，HbAlc并不能取代其他血糖检测数值而作为惟一的反映血糖水平的指标。空腹血糖、餐后血糖以及血糖水平波动（血糖变异性）均与患者心血管预后密切相关。

糖尿病流行病学——欧洲诊断标准协作分析研究（DECODA）显示，餐后高血糖是心血管病死亡的独立危险因素，降低餐后血糖水平可能显著降低心肌梗死等心血管事件的发生率。因此在糖尿病患者的降糖治疗中，应重视对血糖各参数进行全面控制。

五、综合干预心血管危险因素

如前所述，心血管并发症是糖尿病患者致死致残的主要原因，因此改善心血管预后应成为防治糖尿病的主要目的。除高血糖外，高血压、血脂异常、吸烟等均是心血管疾病的重要危险因素。大规模国际病例对照研究（INTERHEART）通过对29972例初次心肌梗死患者的研究发现，随着患者所存在的心血管危险因素（吸烟、糖尿病、高血压、血脂异常）数量的增加，其心肌梗死的危险性呈现指数级递增。因此在合理控制血糖的同时，还应积极筛查并干预其他心血管危险因素。大量研究表明，严格控制糖尿病患者的血压、应用他汀类药物降低胆固醇水平、服用小剂量阿司匹林抗血小板治疗均可显著降低患者心血管事件的发生率。多因素干预2型糖尿病（Steno-2）研究13年随访结果显示，为2型糖尿病患者进行综合干预（合理饮食、增强运动、降糖、降压、调脂、抗血小板等）可以显著减少微血管事件、大血管事件的发生并显著降低患者全因死亡率。本研究为2型糖尿病患者多种危险因素的综合防治策略提供了有力的循证医学证据。

近期美国临床内分泌医师协会（AACE）公布了新的2型糖尿病治疗指南，首次将控制肥胖、糖尿病前期和心血管危险因素整合进来。心血管疾病患者的血糖管理是一个值得广泛关注与深入探讨的领域。在临床实践中，应大力提倡在心血管病患者中筛查可能存在的糖代谢异常，努力在疾病的早期阶段阻断高血糖对心血管系统的危害。对于已经发生心血管疾病的糖尿病患者，则应采取积极稳妥的降糖治疗策略，合理选择降糖药物，最大程度的避免或减少低血糖事件的发生。同时，需更加重视多种危险因素的综合干预，为心血管系统提供全面保护。