马长生：心房颤动的卒中、出血及风险评分CHA2DS2VASC

心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常之一。同正常人群相比，房颤具有很高的致死率和致残率，血栓栓塞并发症是其致残、致死的主要原因。非瓣膜性房颤患者的卒中风险是正常人的 5～6倍，年发生率约为5％。因此，预防卒中对房颤患者尤为重要。

口服抗凝药是目前预防房颤血栓栓塞并发症最有效的方法，调整剂量的华法林可使房颤卒中的相对危险降低68％，优于单用或双联抗血小板治疗。真实世界研究荟萃同时表明，华法林显著减少卒中发生率，而接受阿司匹林治疗的患者与未接受抗栓治疗人群卒中发生率相似。然而，抗凝治疗在减少卒中风险的同时伴随着出血风险，严重者如颅内出血甚至可致死，权衡卒中及抗凝出血风险是个体化抗凝决策的前提。

房颤患者的抗栓治疗选择应基于卒中危险分层，目前常用的危险分层工具包括CHADS2积分和CHA2DS2VASC积分。CHADS2积分包括充血性心力衰竭、高血压、年龄≥75岁、糖尿病、既往卒中或TIA等危险因素，前4项因素各积1分，卒中/TIA史积2分。最初定义CHADS2积分0分为低危、1～2分为中危、≥3分为高危。而近年来研究均显示CHADS2积分为1分的房颤患者仍然可以从华法林抗凝治疗中获益，因此欧美指南更新均建议将CHADS2评分0分定义为低危、1分为中危、≥2分为高危，并采取更加积极的抗凝策略。2010年发布的ESC房颤诊疗指南中提出采用新的评分系统——CHA2DS2VASC积分进行房颤患者的卒中风险评估，它在CHADS2积分基础上将房颤患者年龄≥75岁由1分改为了2分，增加了血管疾病、年龄65～74岁、女性三个危险因素，最高积分为9分。即CHA2DS2VASC积分≥2分者需服用口服抗凝药物； CHA2DS2VASC积分为1分者，服口服抗凝药或阿司匹林均可，但优先推荐口服抗凝药物；无危险因素，即CHA2DS2VASC积分0分者，可服用阿司匹林或不进行抗栓治疗，不抗栓治疗优先。2012年ESC指南中口服抗凝药应用范围进一步扩大，指南指出：CHA2DS2VASC积分≥1分的患者，应选择华法林或新型口服抗凝药（NOAC）抗凝；无卒中危险因素患者不推荐抗栓治疗。

与CHADS2积分相比，CHA2DS2VASC积分有利于界定真正的卒中低危患者；此外还扩大了高危人群的范围，有利于提高整体抗凝率。欧洲心脏调查研究显示 CHA2DS2VASC评分=0的房颤患者年卒中率0，而CHADS2评分=0房颤患者年卒中率1.4％。丹麦国家注册研究10年房颤队列分析显示，对CHADS2评分=0的房颤患者，年卒中发生率仍然为0.84％~3.2％。另外一项包括79,884例房颤患者的结果显示：依照CHADS2评分方案，61.5％患者评分为1分，归类为中危；而应用CHA2DS2VASC积分重新评估后仅12.7％患者评分为1分，分类为中危，而更多房颤患者归类为卒中高危。

值得注意的是，CHA2DS2VASC积分是基于欧洲人的资料，而亚洲和欧洲人的卒中类型存在差异，CHA2DS2VASC积分能否应用于我国房颤诊疗的临床实践尚不明确。小规模的队列研究证实CHA2DS2VASC积分在亚洲人似乎同样具有较高的预测价值。结合我国目前房颤抗凝药物应用率、抗凝达标率均很低的治疗现状，在我国相对紧迫的是尽快在卒中高危患者中启用抗凝治疗，因此CHADS2评分方案在我国现阶段房颤抗凝临床实践中可能更具实用价值。

虽然多项研究已经表明，血栓栓塞风险高的房颤患者进行规范化抗凝治疗可以显著改善预后，但仍有大量房颤患者未接受抗凝治疗。造成这一现状的原因是多方面的，除了临床医生和患者对血栓性并发症危害认识不足之外，担心抗凝治疗过程中发生出血并发症也有关。评价抗凝治疗出血风险最常用的工具是HAS-BLED出血风险积分，包括高血压、肝肾功能损害、卒中、出血史、INR波动、老年（年龄>65岁）、药物（如双联抗血小板药物或非甾体类抗炎药）或酗酒等因素。HAS-BLED评分是基于欧洲心脏调查房颤研究3978例患者的资料，如果积分≥3，那么1年内严重出血发生率为3.74％，积分=5则高达12.5％。HAS-BLED评分能很好地预测房颤患者出血风险。因此对于出血高危患者（尤其积分高于3时），无论接受华法林还是阿司匹林治疗均应谨慎。

近年来，包括直接凝血酶抑制剂（达比加群）、Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班）等在内的NOAC在房颤卒中预防领域已陆续完成相关研究并投入临床使用。同传统抗凝药华法林相比，这些药物可固定剂量使用，无须监测抗凝活性，与药物、食物相互作用少，为房颤患者血栓栓塞并发症的预防提供了新的选择。此外，NOAC出血风险明显降低，具有良好的安全性。AVERROES研究对比了新型抗凝药阿哌沙班和阿司匹林在抗栓中有效性和安全性的优劣。结果显示，阿哌沙班组卒中/栓塞事件和年死亡率均低于阿司匹林组，大出血和颅内出血年发生率两组无显著差异。近期发表的一项研究中，Chatterjee 等将近年来六项关于NOAC的随机对照研究进行荟萃分析，共纳入57,491例患者。结果显示NOAC与对照组相比显著降低出血性卒中的发生率(OR=0.49; 95％ CI, 0.36-0.65)。这些结果提示，NOAC似乎可以使我们在房颤栓塞和出血的博弈中更加具有主动优势。

事实上，栓塞和出血具有很多相同的危险因素，比如年龄、高血压、卒中等，在考虑抗凝治疗的同时应充分权衡，加强监测。近期发表的研究对美国1992~2007年间医保数据库进行分析，结果显示，随着华法林应用率的增加，卒中发生率由48/1000人年降至17/1000人年，而脑出血发生率维持于较低水平，并无明显变化。Lip等关于真实世界房颤抗凝净获益的一项分析结果指出，对于CHA2DS2VASC≥2的患者，无论出血风险如何，使用NOAC抗凝均可获得净临床获益。因此，只要遵循相关指南原则，在对房颤患者进行患者卒中和抗凝后出血风险的评估，选择性的抗凝治疗的获益将远远大于其抗凝治疗相关出血并发症的发生风险。