以价值医疗为导向的DRG付费制度剖析

1.1价值医疗的起源与引进

以价值为导向的医疗时代正在来临，1992年美国哈佛大学研发出RBVS(以资源消耗为基础的相对价值比率)，它是以资源消耗为基础、以相对价值为标准来支付医务工作人员的劳务费用，并引发了对于医疗服务中的价值的思考，这是价值医疗的萌芽与起源。2006 年，哈佛大学商学院教授迈克尔·波特(Michael Porter)提出了价值医疗的概念，是指如何在一定成本下获得最佳的治疗效果，卫生经济学家将其称为 “最高性价比的医疗”，倡导从传统医疗服务转型为 “以人为本的一体化服务(PCIC)”。价值通常被定义为社会意义、情感和精神意义以及货币支出，而它在医疗上的实现强调以患者为中心，在一定成本下创造最优的医疗价值，体现在3个维度: 服务成本、医疗效果与就医体验。美国在新世纪初创新医疗服务模式和价值支付方案，实行支付制度改革，例如老年医疗保险 (Medicare) 形成按价值付费的新支付模式，对医师的付费采用点数法进行改良，并引入了按绩效付费的措施。

2016年，我国政府、世界银行、世界卫生组织联合发布了 “三方五家”的医改报告《深化中国医药卫生体制改革——建设基于价值的优质服务提供体系》，这份医改报告意味着价值医疗正式引入中国。从2016年至今，价值医疗战略研究与健康传播项目得以实施，价值医疗也发展成医学界和产业界的行业热点，随后的一些医疗卫生政策也意味着价值医疗导向已经成为指导性思想。

2019年，中国价值医疗大会上价值医疗专家王陇德院士指出，价值医疗注重人民健康的整体性、协调性与可实现性。国家密集出台的一系列卫生健康重大决策部署，都体现出价值医疗的核心理念。2020年发布的价值导向相关的医疗政策有: 《2020年医疗保障工作要点》《关于印发医疗保障疾病诊断相关分组(CHS－DRG)细分组方案(1.0版)的通知》《关于加强全民健康信息标准化体系建设的意见》《关于采集二级和三级公立医院2019年度绩效考核数据有关工作的通知》《关于进一步加强单病种质量管理与控制工作的通知》 《关于加强基层医疗卫生机构绩效考核的指导意见 (试行)》等。这些政策都以医疗服务价值为导向从不同的层面对医疗服务进行规范与优质管理。

1.2价值医疗的内涵

价值医疗需结合病人的社会性，确立病人治疗的预期效果，强调个人体验，它不仅包括病人对诊疗过程、医疗行为以及治疗结果的感受，还包含安全感、舒适感和尊严感。在患者需求方面，价值医疗不仅关注对身体疾病的诊治，还致力于给予病人精神慰藉，缓解心理压力，照护患者身心康复。因此，价值医疗更加强调优质的医疗服务，即好的服务质量，高的服务效率，低的服务价格与好的患者体验感。医院不再仅仅追求工作量，而是以提高医疗服务内涵作为医院的最终目标。价值医疗的理念同时杜绝了过度医疗、资源浪费和不足，在医改的过程中，以政策推动价值医疗为导向的医疗卫生服务、完善健康保障体制、发展创新健康产业。

2.1DRG付费与价值医疗

DRG付费体系和价值医疗最终均是为了促进医疗服务的价值最大化，从而实现医院、医保、患者三方共赢，政府可以将其他公共资源投入到公共卫生服务，促进整个社会医疗水平的提高，让群众获得更好的健康保障。

DRG付费制度，是根据疾病诊断、治疗方式、年龄、性别、并发症、伴随症、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的付费体系。它综合考虑了疾病的严重程度和复杂性，同时考虑了医疗服务需求和医疗资源的使用强度。被认为是一种“以病人为中心”的病例组合系统，并且强调同病同治。在DRG付费方式下，保险机构不再是按照病人在院的实际费用(即按服务项目)支付给医疗机构，而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付。它是一种能够“控制医疗费用过快增长”的先进的支付制度，强调同病同价。从2021年1月1日开始，DRG付费制在全国30个试点城市全面铺开，它微观上作为医疗保险支付方式，宏观上运用于医院质量控制、人力资源管理、绩效分配、成本管理等方面。DRG支付方式不但实现了某种程度的低成本，而且倒逼医院提高内部效率。DRG可以通过有针对性地规范诊疗行为，减少医疗资源消耗和控制医疗成本以及加强医疗质量管理，从降低医疗成本、提高疑难杂症的治疗技术水平和医疗质量、给病人优质的服务体验等方面来优化医疗服务供给，是以价值医疗为导向的政策制度。卫生行政部门与医疗机构都能通过DRG衡量资源消耗的实际情况，建立医疗服务广度、技术难度、同类疾病治疗费用与治疗时间、服务质量等系统的综合评价体系。从而通过综合评价体系来定量与定性测评医疗服务机构的服务效能。

2.2 DRG付费制度下的“价值医疗”评价体系

2018年国家三级公立医院绩效考核(国考)的成绩单可见，排名前10位的医院的CMI值都很高，因此DRG指标作为评价医院绩效是相当重要的。2021年3月31日，国家卫生健康委印发《关于2019年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析有关情况的通报》(以下简称为《通报》)，2019年全国三级公立医院DRG组数中位数较上年增加27组，诊疗病种覆盖面逐年增加，医疗服务广度进一步提升明显。陕西、甘肃和青海的病例组和指数(CMI值)均较上年增加0.03以上。

DRG从服务能力、服务效率与医疗质量与安全3个大的方面评价医院的医疗服务供给情况。具体的评价指标有:DRG组数、入组率、总权重、病组组合例数(CMI值)、时间消耗指数、费用消耗指数、低风险组死亡率等。其中，DRG组数说明了诊疗的技术广度，总权重说明了诊疗的工作总量，而CMI值说明了诊疗的技术难度。时间消耗指数与费用消耗指数均表示科室治疗某种病组所需的费用和时间也就是效率，如果小于1，则表示医疗效率高于全样本的平均水平。低风险组死亡率是指标中的负性指标，反映的是医疗质量和医疗安全的底线。另外，在基本的医疗服务评价指标中可以加入更精细化的指标，如: 高权重病组占比、每床日权重，更精确地考核专科的诊疗范围和诊疗能力，并通过提高CMI值，提高医疗服务技术水平。医疗服务评价指标体系的拓展，能多维度完整地考核医院的服务能力、服务效率和医疗质量与安全，如表1中湖北省某三级公立医院的对比结果。DRG评价体系根本上改变了医务人员以工作量为标准的旧的医疗行为，将如何给予患者最大的效用作为新目标，从而体现了价值医疗的导向性。因此，多维度的价值医疗考评框架是DRG付费制度的延伸，是医疗成本与医疗效果之间关系的体现。

3、以价值医疗为导向利用DRG付费制度促进医院运营

DRG付费制度实际上建立了动态的价格调整机制与服务监督机制，发挥了医疗提供者的专业自主性、增强了医疗费用控制的效果、降低了医疗审查的监管成本等。然而，DRG付费制度的实施给医院带来了一定程度的运营压力，因此会暂时出现编码高解析，分解住院，推诿患者，学科发展受阻碍等一系列问题，但这并不是DRG付费制度本身的弊端，而是医院隐藏的问题通过政策的实施浮出水面，对医院来说，应将DRG付费与医院的绩效考核紧密结合，实现全流程路径化管理，成立专业的医院运营团队，在保证医疗质量的同时改进医疗费用结构，发挥有限医疗资源的最大化效用，从价值医疗的目标出发推动医疗服务的优化。

3.1 做好病案质控审核

DRG付费体系中的所有数据都来源于病案首页，编码的正确与否以及病案上传的及时性直接影响到入组率和运营指标，因此做好病案质控是基础。医院应该注重病案的流程管理，通过信息技术的手段帮助临床医生对住院患者做出准确的诊疗判断和分组，正确规范填写主要诊断流程和手术操作步骤。将病案质量与科室绩效和诊疗组绩效挂钩，提高数据的准确性、真实性和完整性。建立多环节的逻辑检验体系，利用病案信息系统的大数据来分析DRG数据，给医院管理做数据支持。

3.2 做好医院成本核算

明晰成本核算的基础数据，搭建人、财、物等相关费用、收入、成本的指标体系，在基础数据上建立数据对应规则从而集成数据。做好DRG组成本分析，从医院、科室、诊疗组3个维度做盈亏平衡分析。另外，通过医院之间、病组之间的横向、纵向比较，精准分析病组成本合理定价区间、成本结构变化，积极参与医保协商谈判，同时也为医保智能监管提供精准的依据。DRG付费改革下，医院由项目付费的方式转变为以成本为核心的定额付费，从根本上对降低药耗，提高医疗服务价值占比。DRG成本核算是一项长期艰巨的任务，需要医院各个运营管理的相关部门协作，如医务处、财务处、病案科、统计科、信息中心、医保办等。标准化的核算规程、高素质的运营管理团队、精细化的内部管理机制，是医院发展的核心。DRG的成本标准不应该一成不变，而应该随着宏观调控，通货膨胀或通货紧缩、物价水平等相关因素的变化而有所变化和调整。

3.3缩短平均住院日，优化临床路径，规范诊疗流程

DRG付费制度下，缩短住院天数、临床路径的优化、规范诊疗流程能从根本上控制医疗服务成本，做到病人精准化入院，减少诱导性医疗服务，改变不合理的医疗行为，从源头上做好医疗服务资源精准分配和最大化效益。医院利用好大数据的功能，建立优化模型，研究如何缩短平均住院日，最大化科室的资源利用效率，对临床路径和诊疗流程标准化和规范化，在保证医疗服务质量和安全的前提下，提高医疗服务技术，拓展专科学科发展，在分级诊疗的大格局下，发挥公立医院在医疗体制改革中的引领作用，也对全民健康作出贡献。

以价值医疗为导向的DRG付费制度的最终目的是实现分级诊疗，有效地利用医疗卫生资源，对于医院来说，从降低成本，提高效率，规范诊疗行为，建立临床路径等方面，在保证医疗质量和安全的前提下，体现医务人员的劳动价值，并通过此政策实现健康服务的优化并提高患者的就医体验。