钱朝南教授组稿｜刘启勇：精准脑部伽马刀放疗的应用进展

编者按：脑肿瘤是颅内肿瘤的统称，也是诊疗难度较大的疾病之一。根据柳叶刀子刊《神经病学（Neurology）》中的数据，中国脑肿瘤的发病人数和死亡人数均位于世界第一位，脑肿瘤防治任重道远。

本期「专家组稿」由广州泰和肿瘤医院钱朝南教授担任执行主编，与广州泰和肿瘤医院刘启勇教授共同分享《精准脑部伽马刀放疗的应用进展》，为医者和患者提供更多参考。

放射治疗是脑肿瘤的主要治疗手段。对于肿瘤未完全切除或恶性程度高复发概率大的脑肿瘤，放射治疗可作为术后辅助疗法提高脑肿瘤的预后效果；对于无法手术切除的脑肿瘤可以作为主要的根治疗法。其中，伽玛刀更是治疗颅脑疾病的利器。

伽玛刀定位精确、并发症少、安全性高

1951 年，瑞典神经外科医生 Leksell 教授开创了放射神经外科：利用立体定向技术对颅内靶点精确定位，再将放射线大剂量集中照射于肿瘤靶组织，使之产生边缘锐利的局灶性坏死。因放射线的照射范围与正常组织边缘分界如刀割般明显，类似手术切除的效果，故被形象地称之为“伽玛刀 (Gamma Knife)”。

1969 年，伽玛刀正式应用于临床。经过了 50 余年的临床应用与发展，伽玛刀技术不断升级。因其定位精确、并发症少、安全性高，业已成为神经外科不可或缺的重要治疗手段。

伽玛刀的工作原理主要是按照肿瘤的形状与大小，通过精确的立体定向，将伽玛射线集中照射于肿瘤靶点，对肿瘤进行高剂量照射，缩小或消灭肿瘤。在治疗过程中，伽玛射线几乎不对非靶区组织产生伤害，治疗靶区与周边正常组织界限分明，边缘仿佛刀割一般，故被誉为“刀”。

伽玛刀聚焦原理

伽玛刀更适合深在的、毗邻重要结构的颅内病变的治疗

刘启勇副主任医师为患者安装头架

广州泰和肿瘤医院放疗科刘启勇副主任医师，是我国较早使用立体定向放射技术治疗脑肿瘤的医生之一，擅长使用伽玛刀技术治疗颅内大肿瘤以及三叉、舌咽神经痛。

据刘启勇副主任医师介绍，伽玛刀可治疗的疾病主要有三大类，分别为：

1、各种颅内良恶性肿瘤：包括垂体瘤、脑膜瘤、神经鞘瘤（听神经瘤最常见）、颅咽管瘤、脊索瘤、胶质瘤、转移瘤、淋巴瘤、生殖细胞肿瘤以及来源于颅内其他组织类型的肿瘤。

2、脑血管畸形：包括动静脉畸形和海绵状血管瘤。

3、部分功能性疾病：三叉神经痛、舌咽神经痛等。

“伽玛刀更适合那些深在的、毗邻重要结构的颅内病变的治疗。”刘启勇副主任医师表示，成功运用伽玛刀治疗的关键因素是选择恰当的适应证。对于肿瘤位于深部和重要功能区、常规外科手术难以切除或手术创伤较大、并发症明显的患者以及高龄、或有系统性疾病不能耐受外科手术的患者，可实施一次或分次伽玛刀治疗，控制肿瘤生长，提高患者的生活质量。

随着医学和科技的进步，伽玛刀治疗设备亦更加先进。广州泰和肿医院引进的 SupeRay (超越刀) 伽玛刀放射治疗系统，融入了高端集成化、自动化、人性化的创新设计，该设备可提供两种治疗定位模式：头架微创定位以及面罩无创定位。

SupeRay (超越刀) 伽玛刀放疗系统

传统的伽玛刀治疗采用的是几何坐标定位方式：用金属锚钉将定位框架固定在患者的颅骨上，再进行影像扫描及体位固定。此方式虽属于微创，但仍会对患者造成一定的痛苦与损伤。传统的伽玛刀同时存在治疗的局限：只能进行单次治疗，无法实现连续分割照射。

“无创伽玛刀”采取可塑性高分子头膜进行体位固定，以图像引导为基础，辅以“超敏红外体位跟踪”系统，从而实现针对颅内靶区的立体定向治疗。与传统的伽玛刀治疗相比，“无创伽玛刀”在减轻病人痛苦的同时，保证了照射精度。“无创伽玛刀”治疗亦将传统的单次治疗，拓展为多次分割治疗，这对于颅内大肿瘤的治疗具有极大的临床意义。

自开诊以来，广州泰和肿瘤医院开展的“无创伽玛刀”治疗，患者副反应微小，治疗体验良好。定期随访及复查的结果亦显示，患者对治疗效果感到满意。

大多数病人的伽玛刀治疗均可在一日至数日内完成 

在接受伽玛刀治疗之前，医疗团队会为每一位患者制定最优的临床诊疗路径和个体化治疗方案。依据适应证的不同，选择不同的治疗模式及流程。刘启勇副主任医师表示，治疗时主要参考颅内不同病变的性质特点、病灶体积大小、生长部位以及与邻近组织的关联等因素，通过选择不同的准直器，以不同数量的靶点来进行剂量拟合分布，使靶区的照射野与实际病灶形状相适形。

伽玛刀的治疗模式分为头架模式和免头架的面罩模式两种。其中，头架模式适合治疗那些体积较小的、深在的、毗邻重要结构的病变。免头架的面罩模式则更适合恶性大体积肿瘤的治疗。

1、头架模式的治疗流程：

① 佩戴、固定头部立体定位头架；

② 影像学定位扫描 (CT 或 MRI)；

③ 制订治疗计划和确定处方剂量；

④ 上机实施治疗；

⑤ 卸掉立体定位框架，包扎微创伤口。

2、免头架的面罩模式的治疗流程：

① 影像学定位扫描 (CT 或 MRI)，同时佩戴定位面罩；

② 制订治疗计划和确定处方剂量；

③ 上机实施图像配准及治疗；

④ 随后疗程重复步骤③。

由于颅脑功能的特殊性，不少人会担心伽玛刀治疗是否会对人的身体，尤其是脑部有影响。对此，刘启勇副主任医师表示，伽玛刀治疗采用的是聚焦照射的方式，在给予病灶高剂量照射的同时，病灶周围正常结构受照剂量非常低，降低了并发症的发生率。伽玛刀治疗系统机械精度非常高，治疗精度在 0.1-0.2mm 以内，脑内重要结构不受损害。此外，伽玛刀的全部或首次治疗过程需要数小时，大多数病人无需住院，门诊即可完成治疗。

为了给患者提供更有保障的治疗，广州泰和肿瘤医院的医护团队还结合日常诊疗实践，进行了开创性的探索。自 2022 年起，广州泰和肿瘤医院将“生命体征监测仪”应用到伽玛刀治疗中，为患者的治疗安全保驾护航。在既往的流程中，患者在上机接受伽玛刀治疗时，若身体出现不适，往往难以及时向外界传递信息。广州泰和肿瘤医院将“生命体征监测仪”应用到伽玛刀治疗中，医务人员可实时获取患者的生命体征信息。一旦发生异常，可对患者进行及时的救治。