小伤口，大隐患，这份猫抓病鉴别诊断清单请收好

在日常生活中，与猫咪亲密接触早已成为许多人的日常。然而，一次看似轻微的抓咬伤，可能隐藏着一种容易被忽视的疾病——猫抓病（Cat Scratch Disease，CSD）。

近日，我院接诊了一名26岁的青年男性，他因右侧腋窝及肘部淋巴结肿大伴发热就诊于我院，通过详细的询问病史及体格检查后，最终确诊为猫抓病。

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病史简介

患者男性，26岁，因“右侧腋窝及右肘淋巴结肿大3天”入住南通市第三人民医院感染科。

现病史

患者3天前无明显诱因下出现右侧腋窝、右肘部淋巴结肿大，伴有疼痛、皮肤发红，2天前出现发热，热峰38.3℃，伴头痛，无肌肉酸痛、恶心呕吐、咳嗽咳痰、晕厥黑矇、腹痛腹泻等不适。为求进一步诊治收入我科。病程中，患者无消瘦、盗汗，食纳睡眠一般，大小便如常，近期体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认传染病史，否认外伤、手术及输血史，否认食物药物过敏史。

体格检查

T：37.6℃，P：98次/分，R：20次/分，BP：137/94mmHg。

神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，右侧腋窝可触及4×4cm肿大淋巴结，右肘部扪及约3×2cm肿大淋巴结，皮肤稍红，有触痛，质软，活动度可，皮肤表面无窦道，球结膜无水肿，唇无紫绀，咽部明显充血，扁桃体无肿大，颈软，无抵抗，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。

心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性。双下肢不肿，神经系统（-）。

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诊疗经过

初步诊断

淋巴结肿大待查

淋巴结肿大的鉴别诊断

1. 感染性淋巴结炎

①细菌性淋巴结炎：是指淋巴结受到细菌感染后发生的急性炎症反应，常表现为局部淋巴结的红、肿、热、痛，有时可伴化脓、破溃，严重时可能形成淋巴结脓肿或引发败血症，起病较急，常为金黄色葡萄球菌或链球菌感染。

②病毒性淋巴结炎：是由各种病毒感染引起的淋巴结免疫反应性增生，表现为多区域或全身性淋巴结肿大，多数为自限性疾病，临床上较为常见，尤其在儿童和青壮年中，起病为急性或亚急性，淋巴结中等质韧，压痛轻或无压痛，活动度良好，通常皮肤无红肿热痛，无波动感，不化脓，可伴有发热、咽痛、乏力、肌痛、皮疹等感染性症状。

③结核性淋巴结炎：是由结核分枝杆菌感染引起的淋巴系统慢性炎症性疾病，起病缓慢，病程多为数周至数月，颈部淋巴结肿大最常见，其次为腋窝、腹股沟，淋巴结质地初期质韧，逐渐肿大，可融合成团，后期可发生干酪样坏死、破溃形成瘘管，多数无明显疼痛，晚期破溃时可伴轻度痛感，可伴有低热、盗汗、乏力、体重减轻等结核中毒症状，可合并肺结核表现。

④猫抓病性淋巴结炎：由亨氏巴尔通体引起的人畜共患病，通过被猫抓伤、咬伤或舔舐破损皮肤传播。其最常见表现就是局限性、亚急性淋巴结炎，发生于抓伤/咬伤引流区域的淋巴结，单侧为主，质地中等偏韧，压痛明显，淋巴结可融合、化脓、形成波动感，皮肤可能发红或变薄，少数可破溃流脓，可伴有发热（中低热居多）、乏力、头痛、肌肉酸痛等症状。

2. 肿瘤性淋巴结肿大

①淋巴瘤：主要表现为无痛性、进行性淋巴结肿大，可伴随全身症状如发热、盗汗、体重下降、肝脾肿大等。起病缓慢隐匿，病程逐渐进展，淋巴结肿大早期常为颈部、锁骨上、腋窝，随后可波及全身，质地坚硬，边界清楚，常为无痛性肿大，早期可活动，进展后可固定或融合成团，表皮正常，无红肿热痛。

②恶性肿瘤淋巴结转移：是指原发肿瘤细胞通过淋巴管进入淋巴结并形成转移灶的过程，常见于实体瘤（如乳腺癌、肺癌、胃癌等），表现为与原发癌相关的区域性淋巴结受累，质硬如石，常无痛，边界较清楚，后期可融合、固定，早期可动，晚期固定于基底或皮肤粘连，表皮正常或变薄，有时可破溃（如皮肤转移），可有原发肿瘤相关症状，如乳房肿块、咳嗽、消瘦等。

3. 免疫性淋巴结肿大

是指由于免疫系统对抗原的过度或异常反应导致淋巴结内免疫活跃、滤泡增生、浆细胞增多等反应性改变，并引起淋巴结肿大，通常呈现对称性、多发性、无痛性肿大，表面皮肤正常，极少破溃或红肿，可伴有低热、光敏、皮疹、关节肿痛、自身抗体阳性等，多为慢性反复发作，随基础疾病活动加剧。

辅助检查

血常规：白细胞8.40×10⁹/L，中性粒细胞百分比53.10%，淋巴细胞百分比33.60%，单核细胞百分比8.20%，嗜酸性粒细胞百分比4.60%，血红蛋白146 g/L，血小板186×10⁹/L。

超敏C反应蛋白： 14.57 mg/L。

降钙素原： 0.06 ng/ml。

白介素6： 36.20 pg/ml。

生化：谷丙转氨酶38 U/L，谷草转氨酶22 U/L，谷氨酰转肽酶43 U/L，白蛋白47.7 g/L，总胆红素3.4 μmol/L，肌酐93.6 μmol/L，尿酸335 μmol/L，乳酸1.4 mmol/L。

凝血相、尿常规、粪常规、淋巴细胞亚群、血培养等未见异常。

胸部CT：1.左肺上叶及右肺下叶微小结节，建议随访；2.右侧腋下多发异常软组织密度影，考虑肿大的淋巴结伴周围渗出。

腹部B超：轻度脂肪肝，胆囊壁毛躁，所见胰腺大小形态正常，脾脏大小形态正常，门静脉血流速度正常范围。

心脏彩超：EF 60%，左室壁未见明显节段性活动异常，左室收缩功能未见明显异常。

淋巴结B超：右肘部及右腋下淋巴结肿大，请结合动物致伤史。

诊断思路

患者淋巴结有红肿热痛，无肿瘤、结核、自身免疫系统疾病等病史，符合感染性淋巴结炎表现，淋巴结肿大区域为右侧肘部及腋窝，结合超声表现，会不会是猫抓病？

追问病史，患者1月前有野猫咬伤右侧食指史，咬伤1h内规范注射破伤风、狂犬病疫苗。流行病学史明确，结合猫咬伤侧引流区域的淋巴结肿大，符合猫抓病临床诊断。

临床诊断

猫抓病。

诊疗方案

阿奇霉素0.5g qd静滴5d。

转归

经治疗后患者体温正常，右腋下及肘部淋巴结明显消退，好转出院。

图1：右腋窝淋巴结肿大（治疗前）

图2：右腋窝淋巴结消退（治疗后）

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文献复习

定义

猫抓病，又称良性淋巴网织细胞增多症，是由汉赛巴尔通体经由皮肤途径感染人体引发的，一般由于猫咪抓伤、猫咪舔舐人的皮肤伤口等造成，之后身体出现典型且可能反复发作的亚急性淋巴结炎。

汉赛巴尔通体是一种纤细的小棒状细菌，存在于猫的血液、口咽部，以及短暂存在于猫毛和猫爪等体表部位。主要通过抓伤、咬伤或舔舐破损皮肤传染给人类，也可通过猫蚤叮咬传播。

易感条件

1.自身免疫力低下：月经期女性、感冒患者、过敏患者、妊娠期妇女、免疫力低下患者，更容易感染病原菌。

2.皮肤有破损：皮肤有破损者在与猫亲密接触时，病原菌可能会通过伤口进入体内。

3.猫的卫生状况不好：如没有定期给猫洗澡、驱虫，身上会出现各种寄生虫、跳蚤等，更容易成为病原菌携带者。

临床表现

1. 典型病程分期

（1）局部皮肤病变（初期）

原发皮损：被猫抓/咬后3～10天，伤口处出现红斑性丘疹或脓疱，通常不痛不痒，易被忽略。

后期进展：皮损可发展为结痂，持续1～3周。

（2）局部淋巴结肿大（核心表现）

时间：伤后1～3周（偶延迟至2个月）。

部位：常见于抓伤附近的淋巴结（如腋窝、颈部、腹股沟、耳前淋巴结）。

特点：单侧多见，质地较硬，有触痛，直径1～5cm。部分淋巴结可化脓、形成瘘管。持续2～4个月，少数可持续更久。

（3）全身症状（约1/3患者）

低至中度发热（38～39℃）、乏力、头痛、食欲减退。

少数出现关节痛、肌痛或体重下降。

2. 非典型表现（较少见）

Parinaud眼腺综合征：多发于儿童，结膜炎伴耳前淋巴结肿大，感染途径可能主要是手-眼接触感染。

神经系统：脑膜炎、脊神经根炎、视神经网膜炎、多发性神经炎和脊髓炎等（儿童多见）。

肝脏、脾脏：不明原因发热、腹痛，主要表现为肉芽肿，腹部超声或 CT 扫描肝脾可见多个低回声、低密度区。

播散性感染：免疫抑制者（如HIV患者）可能出现血管增生性病变（如杆菌性血管瘤病）。

实验室检查

血清学：抗巴尔通体IgG/IgM抗体阳性（常用诊断方法）。

PCR：检测淋巴结或血液中的巴尔通体DNA。

病理活检：淋巴结显示肉芽肿性炎症，Warthin-Starry银染色可检出病原体。

诊断

1. 与猫或狗频繁接触和/被抓咬伤，或有原发损害。

2. 局部淋巴结肿大，但通过血清学、细菌学或免疫学检查未能发现其他原因。

3. 对猫抓病抗原的皮试结果呈阳性。

4. 血液中检测到病原体或抗体阳性。

5. 淋巴结活检显示典型的肉芽肿性炎症。在诊断猫抓病时，需要与淋巴瘤、结核、性病性淋巴肉芽肿等疾病进行区分。

治疗与预后

猫抓病为自限性疾病，轻症患者对症治疗，一般2～4个月内自愈。

对于症状重、合并免疫功能低下或免疫缺陷以及累及不同组织或脏器的重症病例，宜及时采用规范的抗菌治疗。

根据桑福德抗微生物治疗指南，对CSD的抗菌治疗提出了以下规范化的治疗建议：

1.主要累及淋巴结的患者建议首选阿奇霉素治疗，成人500mg口服1剂，然后每天250mg/d，连服4天；儿童10mg/kg口服1剂，然后每天5mg/kg，连服4天。

2.无症状菌血症患者，多西环素100mg口服或静脉注射每天2次，连续治疗15天。

3.CSD累及组织或器官的：

（1）心内膜炎，采用多西环素100mg静脉注射或口服，每天2次，连续用药6周，联合庆大霉素1mg/kg静脉注射，每8小时用药1次，连续用药14天。若庆大霉素出现毒性反应，可换用利福平300mg静脉注射或每天2次口服，替代治疗14天。

（2）杆菌性血管瘤病，红霉素500mg，每天4次，或口服多西环素100mg，每天2次，连续用药3个月以上。若累及中枢神经系统，使用药物则为多西环素100mg静脉注射或口服，每天2次，联合利福平300mg口服，每天2次。

需要特别指出的是，对于AIDS患者，无论CD4细胞计数多少，3～4个月后停止治疗，观察如果没有复发，无需再行抑菌治疗；如果复发，则应用多西环素、阿奇霉素或红霉素治疗3个月，当CD4细胞＞200×10⁶/L时，需连续用药6个月以上才可停止治疗。

此外，对于淋巴结肿大1年以上未见缩小者可考虑进行手术摘除。

CSD为一种可防可治的疾病，根据机体基础免疫情况、累及的组织或脏器及时、适当地使用抗菌药物，多数患者预后良好。

如何预防猫抓病

1. 管理传染源。猫、狗等为汉赛巴尔通体的宿主，尤其是1岁以内的幼猫，家有宠物猫的应对猫等宠物进行预防接种，不要让猫舔舐伤口，并记得定期修剪猫的趾甲。

2. 切断传播途径。猫、狗等动物抓、咬、舔后及跳蚤、虱子等节肢动物叮咬后可感染本病，定期清洁动物身体，尤其在温暖潮湿的季节，在家里避免或减少跳蚤、虱子的寄生。

3. 保护易感人群。18岁以下的儿童和青少年及免疫力低下人群易感染此病，生活中记得叮嘱他们不要和猫过分亲热，尤其是在动物发情的季节，要避免与流浪猫、狗近距离接触，以降低感染风险。

参考文献

[1] 陈灏珠．实用内科学[M]．14版．北京：人民卫生出版社， 2013：478—480.

[2] 桑福德．抗微生物治疗指南[M]．46版．北京：中国协和医科大学出版社，2016．

[3] 肖科,曹汴川,钟利,等. 猫抓病15例的临床分析[J]. 中国感染与化疗杂志,2020,20(2):142-145.