【麻醉基础】新生儿黄疸的生理病理

婴儿黄疸是儿科麻醉医师经常遇到的问题。新生儿黄疸可能需要我们去探究发病的可能原因，而对于胆道闭锁这种能够治疗的疾病，诊断是重中之重。我们在此处所论述的新生儿黄疽的原因可分为高未结合胆红素血症和高结合胆红素血症两种。

1.高未结合胆红素血症

胆红素是血红素的分解产物，而肝脏的主要功能之一就是胆红素的排泄。它是一种具有毒性的分子，以游离形式扩散到神经组织，特别是基底节，可引起早产儿的核黄疸。由于胆红素与白蛋白结合紧密，因此一般情况下游离胆红素水平较低，然而在低蛋白血症或某些药物（如磺胺类药物和呋塞米）与白蛋白结合取代了胆红素结合位点时，游离胆红素的水平就可能升高。

2.生理性黄疸

由于葡萄糖醛酸转移酶功能不完善而出现的高未结合胆红素血症，可导致约50%的婴儿在出生后第1周发生短暂的新生儿黄疸有时候黄疽可能很严重，并且血清胆红素还会超过12mg/dl，这可能与早产、擦伤和母乳喂养有关。生理性黄疸在出生后第3天达到高峰，随后开始下降，但高胆红素血症可能持续长达14天。由于黄疸具有自限性，因此通常不需要治疗；但如果胆红素清除缓慢，可以使用一种有效的治疗方法一光疗。

3.母乳性黄疸

与母乳喂养相关的高未结合胆红素血症较为常见，此类黄疸往往发生在出生4天后，这个时间可能与生理性黄疸的发生时间有重叠，但有时也可延长。虽然病因仍待阐明，但对于病因的推测有以下几个：母乳中的游离脂肪酸导致胆红素的肝肠循环增强，以及β-葡萄糖醛酸酶导致胆红素的解离。对于该种黄疸的诊断，除了确保只是由母乳引起的黄疸以外，还要排除多种可导致严重肝病的病因，此后即可做出临床诊断，并且通常也无须任何治疗。

4. Crigler-Najjar综合征

Crigler-Najjar综合征是由胆红素尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶（uridine diphosphate glucuronyltransferase，UDPGT）缺失而导致的常染色体隐性遗传疾病。该综合征可分为两种类型：1型是UDPGT的完全缺失，2型则是UDPGT的水平低下。因此，1型是更严重的疾病。

当新生儿患有此病时，未结合胆红素的水平会快速升高，同时患核黄疸的风险也明显增大。

1型Crigler-Najjar综合征的治疗常采用光疗，但脓毒症可能导致该病急剧恶化，因此需要进行血浆置换或换血治疗。从长远来看，肝移植是避免神经系统出现不良后果的最好办法，而2型Crigler Najjar 综合征的病程进展则较为缓和。

5. Gilbert综合征

Gilbert综合征是一种导致轻度高未结合胆红素血症的疾病，它是由UDPGT基因缺陷引起的。患者通常为男性，只有轻微的黄痘的表现，但并发其他疾病时可导致黄痘加重。该病的典型表现出现在青少年时期，但是具有遗传缺陷的杂合子病例的症状可能在新生儿时期就表现出来，然而这种疾病并不需要治疗。

6.高结合胆红素血症

实际上，对高结合胆红素血症的鉴别可以让临床医师将由肝脏疾病弓起的黄疸和更常见但通常又属于良性病因所致的黄疸区分开来，因为后者常表现为高未结合胆红素血症。

除凝血因子VIII中的血管假性血友病因子来源于血管内皮外，其余的凝血因子则均由肝脏合成。脂溶性维生素K是肝脏合成凝血因子II、VII、IX 和X所必需的，但除非胆汁酸盐将膳食中的脂肪乳化，否则肠道很难直接吸收脂溶性维生素K。

因此，如果患儿有胆道梗阻，体内这些凝血因子的水平很容易下降。婴儿维生素K缺乏症导致的出血发生率为1/10 000。

过去由维生素K缺乏引起的出血常发生在出生的第1天或第1周，但约有一半的病例可发生在出生1周之后，并且通常与母乳喂养或肝脏疾病有关。这种患儿发生颅内出血的风险很高，因此在欧洲和北美的医疗机构中，在新生儿出生时为其补充维生素K已成为常规治疗。