易被误诊为骨折在影像上如何鉴别诊断？

人体本身存在一些微小的骨结构（如籽骨、副骨和永存骨骺等），如何通过影像学手段鉴别这些微小的骨结构和骨折？往往是影像科医生的一大难题。来自云南省肿瘤医院放射科的李鹍老师在医生站给大家介绍了自己的经验。

首先了解一下撕脱性骨折。

定义

起止于某些骨骼上的肌腱和（或）韧带由于肌肉的突然、快速、猛力的牵拉作用下造成的附着处小块骨骼的撕脱。

影像学特征

• 具有典型的好发部位：如肱二头肌肌腱附着处撕脱引起的肱骨大结节撕脱骨折。

• 撕脱骨块脱离后移位方向与其损伤机制密切相关；

• 撕脱性骨折病情急，病程短；

• 撕脱性骨折巨头骨折的直接和间接征象；

• 撕脱后的游离骨及所对应的受损骨，其骨皮质不连续或缺损，且其边缘锐利、清晰；（CT更能清楚显示）

• MRI可示局部软组织肿胀、积液或积血等改变。

哪些骨结构易与撕脱性骨折混淆？

1、二分髌骨

膝关节正位片髌骨外上缘可看见弧形透亮线和一个骨块，且和髌骨体相对合。

髌骨有时可以有一个或数个次级骨化中心，在1-~14岁时出现。次级骨化中心一般在15岁左右即愈合。二分髌骨乃少年阶段髌骨发育异常，出现1个或2个副骨化中心，常见于髌骨外侧上1/4、外1/4，且多呈双侧对称发生。个别在骨发育成熟后仍不与主骨融合。

如何与髌骨骨折相鉴别？

二分髌骨常位于髌骨外上角。透亮线边缘略显宽而不锐利、不移位。侧位见透亮线位于髌骨后缘不是前缘（一般骨折多在前缘）。

经验

1. 临床仔细查体，触摸髌骨是否有裂隙，有无异常活动及骨擦音。

2. 清晰的高质量的X线片是关键。观察髌骨间的裂隙是否光滑、整齐、骨折是否完整，必要时还应摄对侧X线片对比或者行CT扫描加以确诊。

2、跗腓骨

又叫骰骨副骨。位于骰骨外侧缘，大多双侧对称。骨块大多数呈圆形或椭圆形，个别呈长条形，边缘光整。骨块边缘钝圆，骨皮质连续，相对骨无缺损。

足斜位片（显示跗腓骨最佳体位）

易混淆——骰骨撕脱性骨折

骰骨外后缘，骨质连续性中断，小条状密度增高影。骨折块边缘锐利，骨折处皮质中断，与相对骨的缺损缘相吻合。

3、距骨三角骨

呈三角形，与距骨后缘相切，三角骨与距骨后突外侧结节腓侧隐窝相对应。三角骨可成对存在，还可以与外侧结节融合，形成单一的突起，并可与距骨融合形成关节。三角骨一般会妨碍足的运动，同时本身亦可受外界的影像发生无菌性坏死。

易混淆——距骨后突撕脱性骨折

三角骨区的小骨片通常为创伤所致的异位组织，可有距骨后突撕脱所致。骨折机制为位于胫骨后缘和跟骨之间的距骨后突的牵拉式压缩。4、距骨上骨

位于距骨鼻区（距骨鼻应与距骨关节缘边缘性骨赘相鉴别，是生理学表现不是退变）。距骨上骨有时会伴有疼痛，特别是穿鞋过紧和过度负重时。

易混淆——距骨前缘撕脱性骨折

5、腓骨下副骨

又叫腓下骨。外踝下方小骨块，骨块边缘清晰光滑，有完整的骨小梁和骨皮质，且附近骨结构完整。大多双侧对称，骨块呈圆形、椭圆形。踝周骨化的原因很多。腓骨下副骨可能是未愈合的骨骺或额外骨骺。另一个常见的原因是韧带骨化（韧带内部因外伤所致的异位骨化中心形成）。

易混淆——外踝撕脱性骨折

边缘模糊，不一定见骨小梁，对应骨骨质缺损。（踝关节的斜位片比较合适）

6、第五跖骨粗隆

第五跖骨粗隆存在独立的骨化中心，常见于10-15岁儿童。一般在25岁左右与第五跖骨其余部分融合。

易混淆——第五跖骨基底部骨折

常为横行骨折，即骨折线垂直于跖骨骨干。它是由于腓骨短肌腱应力所引起的撕脱骨折，也称“JONE’骨折”。

常见的第五跖骨基底部骨折的骨折线一般都是垂直于长轴。从外力方向、方式来看，很难使第五跖骨基底部发生纵形骨折。所以一般见到纵形骨折都是第五跖骨粗隆。建议：加照对侧。

小结

（1）骨块边缘光滑，周围皮质密度增高，皮质光整，附近骨质结构完整，具有对称性，X线随诊形态及位置不会发生改变，一般不会引起疼痛——籽骨、副骨与永存骨骺。

• 部分患者由于一些局部肌肉的扭伤而引起滑囊炎和肌腱炎，甚至由于长期慢性磨损可与附近正常骨质形成假关节从而产生创伤性关节炎可引起疼痛。

（2）骨折一般具有明确的外伤史，附近软组织肿胀明显，疼痛症状明显，断端锐利，皮质断裂，不具有对称性，X线随诊断形态及位置可发生移位。而籽骨、副骨与永存骨骺本身也可在外伤的情况下发生骨折，但及罕见。

• 鉴别重点：独立的骨结构（游离骨）若与相对骨的缺损缘相吻合，是撕脱骨折，如有外伤，更支持。

标蓝处：副骨相对少见，如有骨块存在，考虑钙化或游离骨片。

标黄处：最罕见副骨部位，如有骨块存在，绝大多数考虑骨折。

标红处：为偶见副骨部位，如有骨块存在，应先除外骨折。

附：常见见到副骨的部位

足：踝正位片：

踝侧位片：