2023ESH关于ARB发挥肾保护作用策略的相关见解

2023年6月，主题为“高血压和心血管保护”的欧洲高血压学会（ESH）第32届科学会议在米兰举行。大会带来了高血压领域的最新研究成果，涉及各种令人振奋的主题，包括高血压的优化管理、机制、诊断、新颖的治疗及相关并发症。这些相关讨论为高血压和心血管保护领域的新近进展提供极为吸引人的新见解。ARB类药物作为一种重要的降压药物，除了有较好的降压疗效外，还有独立于降压作用的额外效应，如肾保护作用。本次大会中部分专家有关ARB类药物在临川应用中的见解则为我们在如何使用ARB上提供新的启示。

在晖致资助的由英国的P. S. Sever教授和希腊的K. Tsioufis教授主持的主题为“降压治疗及其延伸：对于个性化治疗的需求”的小型座谈会上， 意大利的C.Borghi 教授重申，高血压的患病率非常高，各国的情况不同。心血管疾病的风险会随着血压的升高而逐渐增加。临床证据显示，降压治疗在降低血压的同时也会降低主要心血管并发症的发病率。在降压药物的选择上，与CCB或ARB单药治疗相比，增加剂量的CCB和ARB联合治疗可以更好的血压控制和心血管疾病预防。所以，他总结道，具有协同作用机制的降压药，即CCB和RAAS抑制剂（包括ARB和ACEI），可以获得控制血压以外的额外效益。

而在由哥伦比亚的D. Aristizabal 教授和匈牙利的Z. Jarai 教授主持的主题为“肾脏2”的口头报告中，希腊的P. Georgianos 教授发表了题为“ACEI和ARB在晚期慢性肾脏疾病中应用”的演讲。演讲中，他发表了关于慢性肾脏疾病（CKD）中RAS阻滞剂使用指南推荐的见解和关于ACEI与ARB治疗肾功能下降的临床实验证据。依据来自观察性研究和临床试验事后分析的次级标准证据，2021年KDIGO指南提出了一项临床实践建议，即将达到肾脏替代治疗初始阶段的晚期慢性肾脏疾病（advanced CKD)患者可以停用ACEI或ARB。但近期发布的“STOP-ACEI”实验提供的证据更加明确显示，同继续使用ACEI或ARB相比，停用ACEI或ARB治疗并不能改善肾功能长期稳定下降的趋势及开始透析治疗的延迟。因此，对于指南推荐的将达到肾脏替代治疗初始阶段的晚期慢性肾脏疾病（ advanced CKD）患者可以停用ACEI或ARB的建议仍具有争议性。

在由意大利的E.A. Rosei 教授、葡萄牙的R.M. De Pinho 教授和英国的A.M. Heagerty 教授主持的题为“ESH2023指南·特别情况”的第三次全体会议上，关于肾脏方面，因为高血压是终末期肾脏疾病（ESKD）最重要的危险因素，希腊的P. Sarafidis 教授重点关注慢性肾脏疾病(CKD)所有阶段的高血压监测。他指出必要的降压治疗可以有效降低慢性肾脏疾病(CKD)进展的风险及慢性肾脏疾病(CKD)患者发生心血管疾病的风险。在血压≥140/90 mmHg 时，推荐立即给予生活方式干预和药物治疗，并指出当慢性肾脏疾病(CKD)患者在血压<120/70 mmHg 时不推荐。他介绍了不同类型的慢性肾脏疾病(CKD）患者和他们的目标控制血压值（见表1）。还明确指出氯噻酮在治疗晚期慢性肾脏疾病患者高血压中的作用（CLICK study ）。他推荐对慢性肾脏疾病（CKD）患者和蛋白尿水平高/非常高的患者使用ACEI或ARB进行治疗。因为顽固性高血压在慢性肾脏疾病中非常常见，因此推荐联合治疗。然而，不建议ACEI与ARB双重联合使用。此外，他还讨论了SGLT2抑制剂(卡格列净、达格列净和恩格列净)在糖尿病和非糖尿病性CKD中降低肾衰竭和CV事件风险的证据，以及在糖尿病肾病患者中使用芬尼酮的证据。

总之，在关于ARB的使用中，我们可以看到，具有协同作用机制的降压药，即CCB和RAAS抑制剂（包括ARB和ACEI），可以获得控制血压以外的额外效益；对于指南推荐的将达到肾脏替代治疗初始阶段的晚期慢性肾脏疾病（ advanced CKD）患者可以停用ACEI或ARB的建议仍具有争议性；推荐对慢性肾脏疾病（CKD）患者和蛋白尿水平高/非常高的患者使用ACEI或ARB进行治疗；对慢性肾脏病（CKD）中的顽固性高血压推荐以ARB或ACEI为基础联合治疗；同时，不建议ACEI与ARB双重联合使用。在降压治疗中，使用ARB类有效降压，并拓展降压外的额外效应，以上见解可以为之参考。