每日一例：388期：老年男性腹痛的罕见原因

病例资料

患者男性，71岁，主因持续上腹痛2天急诊入院。患者既往有颅内出血和高血压病史，10年前突发颅内出血并导致右侧肢体偏瘫。

外院就诊时腹部CT检查显示十二指肠肠壁增厚（见图A）。

（图A 外院CT检查所见）

体格检查：患者神志清，意识可，查体不合作。腹部查体示腹部柔软，腹膜刺激征阴性，无腹部膨隆。

实验室检查结果如下：WBC 9.85×103/μL，无核左移；CRP 0.63 mg/dL。

上消化道内镜检查显示，十二指肠球部穿孔处见一肿块样物质（见图B），镜下取病变组织行病理检查。

（图B 上消化道内镜检查所见）

患者腹胀症状呈进行性加重并于胃镜检查后6小时出现腹膜刺激征

【思考与分析】

该患者最可能的诊断是什么？为什么会出现腹膜刺激征？需采取何种治疗方式？

解析

最后诊断：十二指肠溃疡破入肝脏

复查CT显示膈下大量游离气体，十二指肠溃疡穿孔并累及肝左叶（见图C，箭头所示处）。

（图C 复查CT所见）

急诊腹腔镜下示十二指肠球部溃疡穿孔并破入肝下壁（见图D，箭头所示处），手术成功修补穿孔部位。

（图D 急诊腹腔镜下所见）

病理检查结果显示为正常肝细胞（见图E）。

（图E 病理检查所见）

【讨论】

溃疡穿孔破入肝脏是消化性溃疡较为少见的并发症，十二指肠溃疡穿孔破入肝脏较胃溃疡穿孔更为常见。主要临床表现包括上消化道出血和继发性腹痛。该患者无出血相关症状，仅表现为上腹痛。

正如本例中所示，内镜检查可于溃疡穿孔处见肿块样组织。十二指肠溃疡穿孔最常累及的部位是胰腺，其次是胆道系统、小网膜以及结肠。确诊常倚赖于内镜下组织活检，诊断需要结合内镜及病理学检查结果，通过CT检查可明确溃疡仅累及肝脏表面还是破入肝脏组织。

多数溃疡穿孔破入肝脏的患者都需行手术治疗，少数患者可通过质子泵抑制剂或组胺H2受体阻滞剂改善病情。本例患者仅以上腹痛为首发症状，穿孔部位临近肝脏表面，内镜检查后穿孔面积扩大且并导致腹膜炎，患者行急诊手术治疗成功修补穿孔部位。十二指肠溃疡穿孔也可经腹部CT或超声诊断，穿孔溃疡可在内镜充气之后导致病变加重。