问诊分析：原有多发磨玻璃结节，居然新出现一个反而成了主病灶？真相可能是……

病史信息：

基本信息： 男 59岁。

主诉：发现肺结节1年。

现病史：

患者去年检查出来多发肺结节，最大的在右肺下叶7mm，位置不太好，做手术的话要切除整个右肺下叶，平时一直没什么症状，就随访，几个月做一次ct，都没有什么变化。2023年4月在某第一人民医院复查，医生说让吃两周消炎药再停两周后复查。吃了两周药又过了两周后，在某附属第三医院做ct显示有一个最大的1.6cm的，在右肺中叶，这个位置靠边，医生说手术的话只切一块就好。不知道为什么相隔一个月时间做的两次ct相差这么多，是医院机器不同造成的误差吗？如果不是的话，为什么短时间内能长大这么多，还有这种情况需要手术吗，因为毕竟是多发，害怕这次的做完了以后别的再长怎么办。

希望获得的帮助：

不知道为什么相隔一个月时间做的两次ct相差这么多，是医院机器不同造成的误差吗？如果不是的话，为什么短时间内能长大这么多？这几次ct对比情况严重吗？还有需要手术吗，因为毕竟是多发，害怕这次的做完了以后别的再长怎么办？

影像展示与分析：

下面是最近2023年5月时复查的片子：

左上胸膜下微小磨玻璃结节。

左上叶2处较明显的淡磨玻璃结节，边缘略模糊；右上叶肺见略模糊磨玻璃影，整体轮廓较清。

左上叶微小磨玻璃结节，轮廓较清；右上叶淡磨，小但有血管进入。

左上叶两处密度偏高小结节影，考虑良性的可能性大点。

左上非常淡的磨玻璃结节；右上叶磨玻璃结节，轮廓较清，密度不太均匀。

右肺磨玻璃结节，有微血管征。

右上叶淡磨玻璃结节，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大；右肺靠后侧也有两处淡磨玻璃结节，轮廓较清。

左上叶淡磨玻璃结节。

右肺淡磨玻璃结节，轮廓较清，瘤肺边界靠胸膜这处的略显糊。

右肺磨玻璃结节，考虑不典型增生可能性大。

左下叶淡磨略呈反晕征；右上叶微小磨玻璃结节近水平裂处，轮廓清。

左侧斜裂旁类三角形淡磨玻璃结节；右侧中叶囊腔型病灶，囊壁厚薄不均，内壁欠光滑，病来表面也不平；靠脊柱旁也有淡磨玻璃结节。

左下叶斜裂旁淡磨玻璃结节，血管贴边。

左下叶淡磨玻璃结节。

左下小片状淡磨玻璃影；右下叶淡磨玻璃影伴血管征。

所谓新发现的右中叶病灶就是红色圈起来的这处。这个病灶很像是囊腔型肺癌的，但目前实性成分并不明显。那么之前有没有的呢？难道真的前后只差1个月左右就从无到有，并成为了主病灶，也是最具风险的病灶？下面是2022年10月时的该处影像：

此处明明当时就有的！只是影像报告上没有写而已！还说最大的在下叶，直径7毫米！其他结节均密度过低，没有需要干预或有风险的病灶，也就不必一一去找出来当时的影像了。

我的意见：

两肺多发磨玻璃结节，多到无法数清楚，但绝大部分密度过低，而且过小，多数可能只是肺泡上皮增生，没有风险。当然也是太多，外科也好，消融也罢都无法全部清除，不过也不必清除，近期不会有危险的。主病灶是右中叶红色圈起来这处，是个囊腔型的病灶，轮廓较清，密度也低，但灶内有丝丝条条的感觉，此灶有可能是不典型增生或原位癌，但应该没到浸润性腺癌。那么此灶是不是新的突然长出来并成为主病灶呢？我们再看去年10月的片子，发现此处已经在了，而且与这次的没有明显变化，只是当时医生没有关注并报此处为主病灶而已。所以鉴于它也没有明显实性成分，我的想法是仍半年复查就可以的，如果此灶有进展，到时候单孔胸腔镜下局部切了就可以，其他的继续随访。意见供参考！

感悟：

这个病例其实右中叶的主病灶之前都在的，只是影像报告中没有注意到而已。但我有些奇怪的是：明明这么明显的磨玻璃结节伴空泡征的，为什么当时没描述或指出这个病灶呢？如果不是专科医生，只看报告还真以为1.6厘米的在短短一个月内新长出来并一举成为主病灶，那倒要么是炎症，要么恶性程度不低。虽然这个病例漏报此灶并没有带来不良后果，反正也是纯磨，也风险低。但也说明临床医生或影像科医生平时的工作要更细致严谨些，尽量让患者全面正确的了解病情，避免一些不必要的焦虑与恐慌。当然我也是倾向真正没什么风险的，过小的磨玻璃结节是不是能制定个标准可以不报的，比如2、3毫米的淡的磨玻璃结节报告出来也只能随访，反而增加患者焦虑，有些结友经常会问去年才3处，今年怎么5处结节了，这可如何是好？我要说的是：病灶再多，如无危险，又有何妨！但主要的、最具风险的、要特别关注的病灶不能省略，也不能漏报。