问诊分析：磨玻璃结节可怕的未来，我们该如何应对？

网络咨询病例：

前言：这几天心情挺糟糕的，因为前些天接诊一位网线咨询的肺多发结节病人，感觉到医生的无助、疾病的复杂、人生的脆弱！我们知道现在多发肺结节考虑是多原发早期肺癌的病例非常多，但好在它们都是处于腺体前驱病变阶段的多，某些主病灶如果是浸润性腺癌可能性大，则可予以干预处理。但近日接诊了这位病友后，我担忧的是“5年后、10年后怎么办？”。当这些腺体前驱病变都进展成浸润性腺癌时，我们该如何应对？我们先来看这位病人的情况：

病史资料：

基本信息：

患者，女性、1960生。

问题/病情详细描述：

尊敬的叶主任您好！反复读了您的文章，感到您是一位医德高，医术精湛的医生。尤其看到作为外科专家的您还建议多发肺结节还可以结合消融术，更反映出您的医者仁心，充分为病人着想。【病史】 2019年11月，感冒咳嗽久治不愈住院按肺炎治疗两周。气管镜检查阴性。之后又吃了一个月的抗真菌药，无变化。2020年2月医院穿刺结果是疑肺腺癌（？），基因突变EGFR-L858r。双肺多发十几个，最大者30mm。外科说结节太多不能手术，肿瘤科说要么吃药。无知与恐癌的我们就只好开始吃三代泰瑞沙，吃了两年。2022年2月复查时医生说靶向药吃早了，或许死得快。于是停靶向药至今。想咨询请教您：第一，这么大还能手术吗？术后要辅助治疗吗？是段切，还是楔型为主，还是叶切？第二，63岁了，身体基础也一般性。不做手术与做手术相比，生活质量和生存期，哪个更好？第三，如果不适合手术，还有其它能延续生命的治疗手段的建议吗？ 

图像展示与分析：

病灶1：右上叶混合磨玻璃结节，轮廓清，边缘不清，密度不均，考虑微浸润性腺癌或浸润性腺癌可能性大。

病灶2：左上叶混合磨玻璃结节，有毛刺、分叶、胸膜牵拉，内部密度不均杂乱，是典型的浸润性腺癌表现。

病灶3：右上叶胸膜下混合磨玻璃结节，有微血管进入，有磨玻璃成分，胸膜略有影响，考虑浸润性腺癌可能性大。

病灶4：右上叶混合磨玻璃结节偏实性，但不是很致密。表面不平，毛刺明显，考虑浸润性腺癌可能性大。

病灶5：右上叶混合磨玻璃结节，瘤肺边界清，密度稍不均，轮廓清楚考虑浸润性腺癌或微浸润性腺癌；

病灶6：右上叶脊柱旁实性结节，伴周围少许磨玻璃成分，病灶有膨胀性，有浅分叶，考虑浸润性腺癌可能性大。

病灶7：右下叶小磨玻璃结了，不典型增生或原位癌可能，也不能除外微浸润性腺癌。

病灶8：左下叶靠肺门结节，轮廓清，瘤肺边界清楚，密度不均，是否含实性成分显示欠清，考虑恶性范畴的。

病灶9：右下叶磨玻璃结节密度偏主，有血管进入，与血管间隙不表，表面浅分叶，考虑浸润性腺癌可能性大。

病灶10：右下叶近膈面实性结节，有胸膜牵拉，表面分叶，膨胀性略差，仍以恶性可能性大些，若恶性，则应该是浸润性腺癌。

病灶11:左下叶近膈面混合磨玻璃结节，不是特别致密，但表面不平，轮廓较清，考虑浸润性腺癌可能性大些。

影像印象与思考：

两肺多达十余处结节，关键是都不是纯磨玻璃的，不像腺体前驱病变，而是基本上要考虑浸润性腺癌的，分叶、血管征、毛刺、胸膜牵拉等征象多明显。如果单拿某处出来，都是需要处理干预的或手术的。但这么多，手术如何做？消融能否可行？化疗能否持续？靶向治疗已经用过2年，即使有所控制，也不是能一直控制的，进展后怎么处理？这是非常糟心的问题！我们见多了下面这种多发结节：

这类多发病灶等的起，风险低，不威胁生命，随访中哪个进展处理哪个。但今天分享的这个病例接触到以后，我不禁思考，如果这类目前腺体前驱病变为主的，数年以后同时进展到浸润性腺癌，医生该如何应对？这其实是现实的问题。

• 按早期肺癌手术治疗：如果说是5处左右以下的，能通过外科手术切干净，那也可以考虑楔切联合肺段切除或肺叶切除等切净病灶。但真若多发的，日后仍长的机率仍很大，当然若年纪已经够大，则再长也留待以后保守治疗或其他局部治疗措施；而若多达10几处，又分散两肺，手术切光所有病灶几乎是不可能的，又该如何？

• 消融治疗：不能手术切净，消融也是妥协性可选的局部控制措施，关键是个数太多也是个麻烦的事。而且对于浸润性腺癌，尤其是比较大的，彻底性与长久效果仍是心中打鼓的。

• 靶向治疗：在本例中已经用过2年，但是不是能一直维持，能一直控制吗？长久服用副作用如何？效果能维持多久？耐药后怎么办？从靶向药物的中位有效时间来讲，显然也不是能像控制高血压、糖尿病一样长期服用控制得住的。

• 化疗：化疗效果相对有限，而且更难持续耐受。并不是能针对多原发早期肺癌治疗的好方法。

• 放疗：两肺广泛分布的，放疗效果如何？副作用如何控制？放射性肺炎以及相关副作用如何应对。

• 免疫治疗：按晚期肺癌的处理原则，化疗联合免疫治疗，有显效的话，后续单药免疫维持，这也许也是个方向，但长久效果数据仍缺乏。

也就是说罗列了目前用于肺癌治疗的大部分手段，在多原发早期浸润性腺癌中都存在缺陷或不足。怎么办？不干预处理，等肿瘤转移，似乎也不妥。所以我的想法是总该有所行动，因为病灶已经基本上都考虑浸润性腺癌了，继续随访不知道何时就转移到远处去了的。

我的意见：

两肺多发病灶，非常明显的已经有这么多处，而且都考虑浸润性腺癌或有的微浸润性腺癌。其实我觉得这种情况临床上并不常见（也许以后会常见）。每个看都是早期，但危害与转移差别不是太大。关键是没法都切除。我想一是可以考虑主要的病灶靠边缘能楔形切除的切了做病理检查及基因检测；二是若有基因突变可考虑靶向治疗；三是用药到时间后随访，再进展可考虑化疗等其他治疗；四时次病灶消融或SBRT尽量控制，或者进展缓慢则观察；五是可以必要时考虑化疗加免疫治疗后免疫治疗维持（因为有化疗加免疫治疗后肿瘤病理完全缓解的，所以有能较长时间控制疾病的可能性）；六是在反正没有好的西医办法下，可试用中药治疗，希望能延缓疾病进展。

感悟：

当然对于这类病人，总体上，预后是欠佳的。这是个纠结和没有特别好的方法的问题。也希望医疗界以及科学家们注意到数年以后这种情况的普遍性，到时候怎么治疗，能有针对性新的方法或新的理念推出。担忧目前风险低的多发结节以后的发展，感慨面对疾病的无助，作为医生痛苦但想不出办法，这让人有深深的挫败感，心情非常不好！