2022年冠脉腔内影像学研究进展大盘点

健心知著

北京大学人民医院刘健教授团队为您推荐冠心病介入技术进展方面的最新研究，点评研究结果，诠释临床意义。让我们快速了解冠心病介入领域学术进展。

2022年是不平凡的一年，国内外疫情十分严峻的情况下，心血管界学者仍在辛勤耕耘。2022年，在国内外同仁的推动下，心血管腔内影像学领域临床研究层出不穷，极大推动了该研究领域的进展。我们共同回顾过去一年腔内影像学领域的重大研究进展，探索新的研究热点。

OCT与IVUS指导PCI的临床结局孰优孰劣?

冠脉造影是评估冠脉病变解剖学特征及术中指导介入干预的金标准，但是该技术无法精确识别病变及管腔的形态学特征，不能准确检测早期斑块、支架形态及提供病变的三维断层显像。

OCT（光学相干断层显像）及IVUS（血管内超声）可以进一步明确斑块及病变血管的特点，提供更多的斑块信息。关于对比OCT与IVUS指导冠心病患者PCI临床结局的研究也相对匮乏。该荟萃分析旨在明确这两种腔内影像学技术指导PCI的优劣，发表于Catheterization and Cardiovascular Interventions杂志。

该研究共纳入3项RCT研究及4项观察性研究，分析对比了IVUS与OCT指导PCI的临床结局，发现两者在MACE、心原性死亡率、全因死亡率、心肌梗死、支架血栓、罪犯血管血运重建及卒中等方面没有统计学差异。

该研究是第一篇系统性对比OCT与IVUS指导PCI临床结局的文章，得出的无统计学差异结论有助于指导心脏介入医师根据经验及成本-效益合理选择相应的腔内影像学手段以指导术中干预。

OCT可优化梗死动脉早期再通的STEMI患者的治疗策略

EROSION Ⅲ是一项开放标签、前瞻性、多中心、随机对照临床试验，本文于2022年4月发表于JACC: Cardiovascular Interventions杂志。

研究者将目标患者随机分入OCT指导组及造影指导组，对比两组间支架植入率、支架植入后残余狭窄及近期远期并发症等指标。

研究显示，在梗死动脉早期再通的STEMI患者中，OCT指导再灌注治疗与造影指导相比支架植入更少，近期及远期并发症无明显统计学差异，该结论进一步证实OCT在STEMI再灌注治疗中的优化价值。

这是第一个探索OCT在梗死动脉早期再通的STEMI中优化价值的前瞻性、多中心、随机对照临床试验， OCT组支架植入率更低，但不增加相关的心脑血管事件及再梗死事件，证实了OCT在该人群中的治疗策略优化价值，为降低支架远期并发症及抗栓药物相关的出血并发症提供了新的临床证据。

左主干病变中，OCT指导和IVUS指导是否有差异？

目前指南推荐进行IVUS以指导左主干病变PCI，OCT在左主干病变中的应用缺乏相应的循证医学证据。在左主干病变中，OCT指导和IVUS指导是否有差异？ROCK Ⅱ研究是一项多中心、回顾性研究，研究结果发表在Catheterization and Cardiovascular Interventions杂志。

该研究发现，造影和腔内影像指导组1年TLF的发生率分别为21.2%和12.7%(P=0.039)，OCT和IVUS之间无差异(13.5%对11.7%，P=0.26)。经过倾向评分匹配，每组入选100例患者，基线特征无显著差异，得到相同的结论(1年TLF分别为造影组16%，OCT组7%，IVUS组6%，IVUS与 OCT组无差异)。

该研究表明，在指导左主干冠状动脉远端支架植入时，OCT不劣于IVUS。

该研究扩充了OCT在左主干病变中应用的循证证据，再次验证了在左主干远端病变PCI过程中，腔内影像指导是优于造影指导的，并且OCT指导和IVUS指导并无显著差异。

IVUS是否能优化无保护左主干病变的血运重建？

PCI越来越多地用于无保护的左主干病变的血运重建。左主干PCI联合血管内超声（OPTIMAL）试验旨在确定与标准定性血管造影引导的PCI相比，IVUS引导的PCI对左主干病变的临床结局的影响。

该研究是一项随机、多中心、国际研究，招募共800例因无保护左主干病变而接受PCI的患者，以 1∶1 的方式随机分配到 IVUS 引导的 PCI 组与血管造影引导下的 PCI组。在PCI术后随访2年，主要结局定义为包括2年随访时的全因死亡，卒中，任何原因心肌梗死和再次血运重建的复合终点。该研究结果及结论暂未发表，但是通过该项试验我们可以总结出IVUS是否能优化无保护左主干病变的血运重建。

血管内超声指导复杂病变经皮冠状动脉介入治疗的效果研究

既往临床试验已经证明使用血管内超声（IVUS）指导PCI可以减少心脏事件的发生。然而，在以当代人群为基础的复杂病变患者中，关于IVUS的使用情况，以及对比IVUS与血管造影指导的PCl疗效的研究仍然有限。

该研究纳入在2013年12月1日至2018年11月30日期间，通过纽约市PCI登记中心筛选出44305例接受PCI治疗的复杂病变患者(病变情况复杂，或需要植入多个支架)，并将患者分为经过或未经过IVUS指导治疗的两组，探究了在当代人群中是否使用IVUS指导PCI的临床结局差异，以及不同年限、不同医院之间IVUS的应用情况。

该研究表明，尽管复杂病变中IVUS的使用率有所增加，但整体的使用率仍然较低。医院之间IVUS使用率的差异也比较大。在复杂病变中，使用IVUS与较低的中期死亡率和靶血管血运重建率相关。

IVUS指导与常规冠脉造影指导支架植入后扩张的效果对比

既往的IVUS-XPL及ULTIMATE等RCT研究提示IVUS指导下的PCI较常规造影对临床结局有改善作用，但IVUS与常规造影对PCI后球囊扩张的影响尚未由充分研究证明。

研究使用IVUS-XPL和ULTIMATE研究的数据，探究造影术后常规后扩张与IVUS指导两种优化支架植入的策略对冠心病患者长期预后的影响，于2022年1月发表于Cardiovascular Interventions杂志。

该研究使用IVUS-XPL和ULTIMATE研究的合并数据，发现与血管造影指导植入DES但不进行后扩张的患者相比，血管造影指导下PCI术后进行后扩张组的最小管腔直径和3年的主要终点没有明显差异。而IVUS指导下的后扩张可使支架植入后的最小管腔直径更大，并改善3年的主要终点。

FLAVOUR研究：对比FFR与IVUS指导PCI的临床预后

先前的试验表明，FFR和IVUS指导PCI均可以作为冠脉造影的有效补充，改善患者临床预后。然而，在单一工具选择的背景下，哪种方法能带来更好的临床获益尚不清楚。

FLAVOUR研究是一项国际多中心、前瞻性、随机、开放性临床研究，比较了FFR与IVUS指导PCI在中度冠脉狭窄患者的临床结局。该研究于2022年9月发表于The New England Journal of Medicine杂志。

该研究表明，对于冠状动脉中度狭窄的患者，FFR指导PCI治疗在术后24个月的全因死亡、心肌梗死及再次血运重建的复合终点事件结局上不劣于IVUS指导PCI治疗，两组在临床结局上并没有显著差异，但FFR指导PCI与较低的支架植入率相关。

该研究开启了功能生理学评估手段与腔内影像工具的对照研究，对冠状动脉临界病变血运重建具有一定指导价值。

IVUS是否可以优化PCI后FFR <0.90患者的1年靶血管失败（TVF）率？

PCI治疗后FFR<0.90是常见的，并与患者预后相关。The FFR REACT试验旨在评估PCI术后FFR<0.90患者采用IVUS指导优化PCI植入是否可以改善1年靶血管失败（TVF）率。

这是一项单中心、随机、双盲试验，PCI术成功后FFR <0.90的患者被随机分为IVUS引导优化或标准治疗（对照组）。主要终点是1年后的TVF（一种由心原性死亡、自发性靶血管心肌梗死和临床驱动的靶血管重建术组成的复合终点）。

研究表明，在随机分配到IVUS引导优化组的患者中，手术时间、造影剂使用情况和透视时间明显更高（P分别为＜0.001、0.003和0.002），而两组在围手术期并发症发生率方面并无显著性差异。

通过该研究，我们可以发现IVUS引导的PCI后FFR优化显著改善了PCI后FFR，但由于低于预期的事件发生率，在1年随访时，PCI术后的FFR优化并没有显著降低TVF。

空气污染与冠脉斑块易损性及不稳定性有关

空气污染在心血管疾病的发病中起着越来越重要的作用，但关于空气污染与冠脉事件相关的病理生理机制还不清楚，空气污染是否会导致斑块侵蚀或破裂也不明朗。这是一项发表于Cardiovascular Imaging杂志的一项单中心、回顾性研究。

研究者通过搜集ACS患者的临床指标、冠脉造影或PCI术中OCT图像资料以及居住地发病2年来多种空气污染物的平均24小时浓度，以术中OCT有无易损斑块为终点，分析不同污染物与易损斑块之间的关系，不同污染物与炎症指标的关系，用单因素、多因素逻辑回归模型分析斑块易损的独立预测因子。

研究证实，暴露于较高浓度的空气污染物与冠脉斑块易损性增加有关，空气污染可能通过激活局部或全身炎症反应引起斑块破裂而引发ACS。

该项研究是第一篇探索空气污染与斑块易损性关联的文章，提出空气污染可能导致斑块破裂等斑块易损性增加引发ACS的观点，填补了空气污染导致ACS发病机制方面的空白，为环境保护及健康管理工作者设置更严格的空气污染治理目标提供了临床证据。

OCT衍生的脂质核心负荷指数可预测不良结局

基于近红外光谱（NIRS）技术评估的脂质核心负荷指数（LCBI）≥400常用于识别罪犯斑块或导致未来心血管事件的非罪犯斑块。OCT的分辨率远高于IVUS，基于OCT能否评估LCBI及其预后价值仍未可知。

2022年5月发表于Cardiovascular Imaging杂志的一篇研究旨在评估OCT衍生的脂质核心负荷指数（LCBI）的形态学特征相关性及其预后价值。

研究表明，较高的maxOCT-LCBI₄mm与易损斑块特征及不良结局相关。

这是第一篇评估OCT衍生的LCBI的研究，该研究表明高OCT-LCBI与易损斑块特征相关，并能预测不良事件，这与既往研究结果是一致的。既往OCT评估易损斑块具有较大的主观性，而该研究的结果为自动识别易损斑块提供了可能。

该研究还发现联合maxOCT-LCBI₄mm≥400和纤维帽厚度＜75μm预测不良事件的价值更高，将OCT自动检测的LCBI和纤维帽厚度结合起来可能更易识别高危斑块。

结  论

综上所述，2022年，在国内外学者不懈努力下，腔内影像学在优化PCI，评估斑块性质，判断预后等方面都取得了重大进展。2023年，我们必将百尺竿头更进一步，共创腔内影像学新辉煌。