病例提供者：彭毅 中国人民解放军武汉总医院
患者，男，50岁。主诉：胸痛3小时余。
现病史
患者于2017年1月23日下午17时无明显诱因下突发胸痛，位于心前区，约巴掌范围大小，为压榨感，向左侧肩部放射，伴大汗、乏力等不适。患者无发热、畏寒，无恶心、呕吐，无视物旋转、黒朦、晕厥，症状持续不缓解。
外院就诊，心电图提示“急性前壁心肌梗死”，予以拜阿司匹林 300 mg 嚼服，替格瑞洛 180 mg 口服，吗啡镇痛治疗后转入我院。病程中，患者精神、食欲、睡眠均欠佳。
既往史
体格检查
体温：36.5℃，脉搏：72次/分，呼吸：18次/分，血压：150/108 mmHg。神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心率：72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛。双下肢无水肿。
辅助检查
磷酸肌酸激酶：669 u/L，肌酸激酶同工酶：52u/L，乳酸脱氢酶：203u/L，羟丁酸脱氢酶：179u/L。
心电图：
1、冠心病，急性前壁心肌梗死，Killip I级；2、高血压病2级，极高危。
风险评分
Grace评分：67.4
Crusade评分：25，低危。
治疗经过
术前：阿司匹林 300 mg 嚼服，替格瑞洛 180 mg 口服。
沿导引导丝插入6F EBU3.5指引导管至左冠开口，经指引导管插入SION BLUE导引导丝通过闭塞处至前降支远端。沿导引导丝将预扩球囊（Sprinter 2.5×20 mm）置于前降支中段闭塞处，以8个大气压扩张10秒，造影显示有残余狭窄，D1从该处分出，开口及近段严重狭窄约95%，退出球囊导管。
经指引导管插入SION导引导丝到D1远端，沿SION导引导丝将预扩球囊（Sprinter 2.5×20 mm）置于D1开口处及近段，以4个大气压分别扩张8秒，造影显示狭窄改善，退出球囊导管。
沿SION BLUE导引导丝插入雷帕霉素药物涂层支架（GuReater 3.5×29 mm）至前降支中段狭窄部，以8个大气压扩张14秒，造影显示原残余狭窄消失，支架贴壁良好，退出支架球囊导管及D1内SION导丝。
术中：肝素 8000 u，硝酸甘油 600 ug，替罗非班 10 ml。
主要 PCI 过程
术后用药
1、阿司匹林 100 mg qd，2、氯吡格雷 75 mg，qd，3、瑞舒伐他汀 10 mg qn，4、单硝酸异山梨酯 20 mg bid。
临床思辨
该患者既往有蛛网膜下腔出血病史，虽然出血评分不高，但并不能等同于出血风险不高。
既往有颅内出血病史，在使用双联抗血小板治疗中必须注意替格瑞洛的出血风险。PLATO研究中，替格瑞洛抗血小板治疗的出血风险高于氯吡格雷，并且在替格瑞洛的药物说明书中明确提出：既往有脑出血病史是使用替格瑞洛的禁忌症。
该患者虽然在急诊科使用了替格瑞洛抗血小板治疗，但是在PCI术后，我们仍然选用阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板方案。
氯吡格雷在支架术后第1周可考虑使用150 mg/d，以减少冠脉事件发生率，1周后再改为75 mg/d。在临床实践中，我们需要根据患者的具体情况调整抗栓治疗方案，在使用抗栓药物时需要认真学习其药物说明书，防微杜渐，减少临床不良事件。
用药小贴士
新型抗血小板药物替格瑞洛，其本身为活性药物无需经肝酶代谢，可与ADP受体可逆结合，在临床上应用逐渐增加。
PLATO研究显示，替格瑞洛组和氯吡格雷组的总出血事件无显着差异，但是非CABG相关的出血事件，替格瑞洛组高于氯吡格雷组（P=0.03）。
并且，替格瑞洛组的颅内出血率高于氯吡格雷组（26例 vs 14例，P=0.06），包括致死性颅内出血（11例 vs 1例，P=0.02）。
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