重磅：甲状腺结节影像检查流程专家共识

依据临床资料及影像特征，尽早将少数原发性甲状腺癌从众多的良性结节中鉴别出来，并对其进行分期、预测侵袭性和随访，对制定治疗方案和改善预后均具有重大意义。目前，针对甲状腺结节主要的影像检查方法包括超声、超声引导下细针穿刺细胞学检查（fine needle aspiration cytology，FNAC）、CT、MRI和核素检查等，这些检查方法各有优势及不足，制定合理的影像检查流程至关重要。为此，中华医学会放射学分会头颈学组和《中华放射学杂志》编辑部组织影像科、核医学科、超声科、内科和外科相关专家，经过多次讨论，形成了此版甲状腺结节影像检查流程专家共识供广大临床和影像医师参考，今后还将根据大家的反馈不断完善和改进。

各种影像检查方法介绍及其诊断价值（略）

甲状腺结节影像检查流程

甲状腺结节初诊及术前影像检查流程（图1）

图1 甲状腺结节初诊及术前影像检查流程图

甲状腺结节术前影像检查流程图中，超声、FNAC和外科手术是核心环节。

1超声：

经触诊、颈部或胸部CT等偶然发现甲状腺结节后，根据超声声像图征象将结节分为3类：（1）声像图高度怀疑恶性结节者，直接进行外科手术治疗。（2）最大径>1.0 cm或有风险因素的结节，建议行FNAC检查，可进一步行CT、MRI检查。其中CT检查适用于胸骨后甲状腺病变、巨大结节性病变、与周围结构关系的评估、粗钙化或厚壁环状钙化性质的判断等；MRI检查（尤其是DWI和动态增强MRI）可以更好地对原发灶及转移灶进行评估。对CT、MRI确定为良性的患者进行临床及超声随访，对CT、MRI显示可疑恶性或不确定的患者进行FNAC检查。（3）最大径≤1.0 cm且无危险因素的结节，建议临床及超声随访，1~2次/年；最大径≤1.0 cm且具有风险因素的结节，建议进行FNAC检查。

2FNAC：经超声或CT、MRI筛选为可疑恶性或不确定的结节，进一步行FNAC检查。FNAC确定为恶性的结节，建议外科手术治疗。对FNAC未能确定的结节，进行多学科协作讨论（multi-disciplinary teams，MDT），对其性质进行综合判断；建议6个月后重复FNAC检查，如果为良性结节，进行临床及超声随访，对于重复FNAC检查认为恶性或仍未能确定的患者，建议外科手术治疗或随访。

3手术前评估：

手术前、后，超声、CT、MRI和核医学检查各具价值。超声用于手术前、后原发灶和颈部淋巴结的评估。CT可以明确结节范围、病变与气道等周围结构的关系、并发症等，对无碘对比剂使用禁忌证的患者，包括准备在术后短期内行131I治疗的患者，术前可行增强CT检查。术前MRI（尤其是DWI和动态增强MRI）主要用于评估结节范围和颈部淋巴结转移情况。术前SPECT主要用于高功能腺瘤、亚急性甲状腺炎、异位甲状腺、全身转移等情况的评估；PET-CT主要用于评估全身转移和复发，PET-MRI主要用于评估术区及淋巴结情况。

甲状腺结节术后复查及随访影像检查流程（图2）

图2 甲状腺结节术后复查及随访影像检查流程图

甲状腺结节术后复查流程中，通过超声和实验室检查TSH等进行筛选，将患者分为以下3组。

1高度怀疑转移组：

有典型的淋巴结转移影像征象（如钙化、囊变伴有壁结节等），对患者行CT、MRI检查，在进一步明确病变性质的同时，对病变与周围的结构进行判断（如侵犯、融合等），为制订二次手术方案提供依据。术后依据病灶残留情况选择131I治疗，治疗后行内科治疗及随访。

2怀疑、不能确定组：

对超声表现不典型或不确定者，行FNAC检查。结果为恶性者，后续处理同高度怀疑淋巴结转移组；结果为良性者，进行内科治疗及随访。

3无转移组：

进行内科治疗及随访。

MDT

甲状腺疾病的MDT主要由内分泌科、超声科、放射科和核医学科、外科组成，主要针对疑难和复杂的甲状腺病变进行探讨，制订诊断及进一步治疗方案。

1内分泌科：

对甲状腺功能情况进行总体评估及制定相应的药物治疗方案；对甲状腺结节的性质初步判断，并与超声科联合，对怀疑恶性或性质难以确定者，进行超声引导下FNAC检查。

2超声科：

通过影像特征对结节的危险程度进行初步判断，并对结节大小、位置、与邻近结构关系及周围淋巴结情况进行观察，对甲状腺整体病变情况进行评估。

3放射科：

多用于超声难以判断的复杂甲状腺病变，如结节较大、周围侵犯、胸骨后病变、粗钙化、厚壁环状钙化等，以及高度怀疑恶性结节而需对中央组、上纵隔组淋巴结转移及远处转移进行评估的患者。

4核医学科：

诊断方面主要用于评价甲状腺结节的功能状态以及临床怀疑甲状旁腺功能性病变患者；治疗方面采用131I，对分化型甲状腺癌全切或近全切术后复发风险较高的患者进行辅助性清除术后残留甲状腺组织治疗，对于131I治疗后复发的分化型甲状腺癌患者，经再次手术切除病灶后仍有证据提示存在肿瘤转移灶者，可进行清除病灶治疗。

5外科：

综合患者病史以及超声科、FNAC、放射科、内分泌科和核医学科的全面评估，确定适合的治疗方案，并对术后的辅助治疗提出建议，并随访。

小结

超声、CT、MRI、核医学以及超声引导下FNAC各有适应证，只有熟练掌握各检查方法之间的优势及不足，取长补短，才能同时降低甲状腺恶性肿瘤的误诊率和漏诊率，达到最优化诊疗，从而更好地为广大甲状腺结节患者服务。建议参照本专家共识，指导临床实践，规范标准化检查流程，继续加强循证医学研究，早日制定临床应用指南。