EU ：腹腔镜 VS 机器人 哪种方式进行根治性前列腺切除术更好？

根治性前列腺切除术(RP)后一过性或持续性尿失禁深深地影响患者生活质量。目前，机器人辅助根治性前列腺切除术(RARP)由于其放大的视野和高精度，被认为可以提供最佳的肿瘤和功能结果腹腔镜RP (LRP）和RARP哪种方式对患者效果更好仍然缺乏相关研究。

 最近，《欧洲泌尿外科杂志》（EU）发表了一项研究结果显示：LRP与RAPR对肿瘤治疗效果没有差异，但是就术后三个月尿控而言，后者更好一些。

临床设计

手术人员要求

（1）所有外科医生均有RARP和LRP的经验，每一种类型的手术超过150例。

（2）因为大多数德国患者更喜欢在机器人的帮助下进行手术，参与者以3:1的比例被随机分配进行RARP或LRP。

（3）在3个月的评估和初步研究结果的提取结束之前，患者对手术方法进行盲法。一旦患者被告知所进行的手术类型，在开放试验的背景下获得患者报告的6个月和12个月的结果。

纳入标准

排除标准

手术方式

（1）根据医生的选择，采用经腹膜或腹膜外入路，并根据D ‘Amico标准对所有中、高危患者进行盆腔淋巴结清扫(PLND)。

（2）所有淋巴结清扫均使用标准化的扩展PLND模板，上缘为髂总动脉。

注：术前神经保留是根据临床标准设计的，在手术过程中根据冰冻切片方案进行修改（有证据表明束侵犯后，在患侧进一步切除束）。根据外科医生的决定和局部术后协议，患者在取出引流管后出院。所有患者均接受盆底训练指导。

随访安排

患者在入院时、术后1、3、6和12个月评估功能和肿瘤预后，同时在24和36个月收集长期肿瘤预后（前列腺特异性抗原）

 研究的主要指标

（1）拔除尿管后三个月尿失禁恢复情况。（24h内未使用尿垫则认为恢复正常）。

次要指标

（1）术后1，3， 6，12月进行以下的问卷评估

（2）失禁问卷简表咨询（ICIQ-SF）

（3）国际勃起功能指数（IIEF-5）

（3）欧洲癌症研究与治疗组织生活质量调查问卷（EORTC-QLQ）

（4）医院焦虑和抑郁量表（HADS-D）

（5）肿瘤结果定义为术后3、6、12、24和36个月的手术边缘阳性和生化复发。

 结果

总共纳入患者782 人

主要指标

（1）在随访3个月时，54%的RARP患者没有使用衬垫或安全衬垫，LRP患者的比例为46%

次要指标

（2）在双侧神经保留的患者中，机器人辅助的优势更为明显，66%的RARP患者处于稳定控尿状态，而50%的LRP患者处于稳定控尿状态。

（3）绝大多数失禁患者报告每天都有少量尿漏，只有9.3%的RARP患者和15%的LRP患者报告中度至大量尿漏。

（4）根据ICIQ-SF，RARP和LRP对术后患者1个月 和3个月尿失禁的主观评价也有统计学差异 。

（5）EORTCPR-25评估的生活质量在机器人辅助下也得到了更好的保存。

进一步分析的结果

（1）双侧神经保留患者的控尿比例差异更大(RARP: 66%， LRP:49%;p = 0.005)。

（2）年龄＞65岁和不保留神经手术不利于控尿:

（3）年龄＞65岁控尿的HR = 0.69 (0.54-0.86，p = 0.001);

（4）不保留神经控尿的HR = 0.56 (0.43-0.72， p ＜0.0001);

（5）单侧神经保护（vs双侧神经保护）HR = 0.66 (0.44 0.98)，p = 0.038。

 ICIQ-SF评分也反映出，与LRP组患者相比，RARP组患者在3个月时的禁尿结果有改善。

肿瘤治疗效果

RARP和LRP在早期肿瘤预后方面没有显著差异。

这两种技术都显示比较了阳性边缘的手术效果（19% for RARP and 14% for LRP; p = 0.19） 淋巴结浸润率(RARP为7.8%，LRP为4.8%;p = 0.38

性功能方面

（1）在术后3个月，分别有18%和6.7%的接受神经保留(双侧或单侧)RARP和LRP的患者报告勃起足以性交(p = 0.007)。

（2）LRP组的IIEF总和平均比RARP组的IIEF总和降低了1.54分(p = 0.026)。

（3）然而，EORC-PR25调查问卷显示，在3个月时，两种技术在性功能和性活动方面没有显著差异。

（4）保留双侧和单侧神经增强了勃起功能恢复，年龄与性功能恢复呈负相关(2.53)。然而，使用的各种工具对效力恢复的评估并不一致。

并发症

LRP组患者的并发症发生率较高，但是没有差异(Clavien-Dindo分级):RARP组87例(15%)，LRP组41例(21%)发生任何级别的并发症(p = 0.097)。

结论

与腹腔镜入路相比，RARP术后3个月早期失禁恢复较好。年龄和术中神经保留技术进一步影响失禁恢复。在机器人辅助下勃起功能恢复也得到改善，但围手术期发病率和早期肿瘤预后无明显差异。

参考文献

Stolzenburg J-U, et al. Robotic-assisted Versus Laparoscopic Surgery: Outcomes from the First Multicentre, Randomised, Patient-blinded Controlled Trial in Radical Prostatectomy (LAP-01). Eur Urol (2021), https://doi.org/10.1016/j.eururo.2021.01.030