学会判断骨坏信号，将“坏死”扼杀在摇篮中！

小助手了解过一例狼疮病史10年的患者，依从性良好，规律服药，定期复诊，在激素减量至2片的时候，出现了右膝关节的疼痛，查血沉30mm/h，当地医生考虑病情复发，将激素加量至6片，1月后患者的膝关节疼痛没有减轻，反而进行性加重，做膝关节MR显示胫骨平台骨坏死。

骨坏死对的字面意思是“骨死亡”，1794年Russel在一个败血症导致骨死亡的病例中首次提出了骨坏死，约一个世纪后，医者认识到并非只有感染才会导致骨坏死。

骨坏死与许多因素相关，目前公认的危险因素为糖皮质激素的应用和长期酗酒。长期使用糖皮质激素患者出现关节疼痛时需高度警惕骨坏死！接受糖皮质激素治疗的系统性红斑狼疮和器官移植患者更易发生骨坏死。

系统性红斑狼疮（SLE）患者的骨坏死（也称为无血管性，无菌性或缺血性坏死）在股骨头是最常见的，另外肱骨头、胫骨平台和舟状骨也可出现。骨坏死通常是双侧的，通常无症状。当症状发生时，股骨头受累通常表现为腹股沟疼痛，往往伴随体重增加。

文献显示约有3〜40％的SLE患者会出现骨坏死。数据范围如此之大是因为骨坏死的评定标准不一，从较不敏感的平片摄影到非常敏感的磁共振成像（MRI），以及糖皮质激素给药的变化和不同时期的随访。例如，一项研究报告了228例SLE患者，病史平均31个月，其中9％患有骨坏死，据估计，10至15年后骨坏死比例将上升至30％。在另一项研究者显示，744例SLE患者中，病史平均8年，13％发生骨坏死。

目前认为，系统性红斑狼疮病活动指数（SLEDAI）评分测定的疾病活动是早期SLE发生骨坏死的主要危险因素。

骨坏死的早期病变可以通过MRI检测，而平片摄影只能检测到晚期病变。SLE诊断4〜7年后，大部分平片摄片可发现骨坏死病变。如果根据临床症状怀疑骨坏死，而髋关节X线片为阴性，则积极完善MRI检查。

目前我们通常仅在有暗示症状的患者（例如髋关节或腹股沟疼痛）中进行MRI。如果MRI是阴性的，骨扫描可能检测早期病变。如果这些测试是模棱两可的，可以通过异常的骨内静脉曲张建立，证明髓内压升高来进一步诊断。

骨坏死开始于骨骼的中断供血，随后，相邻区域变得充血，导致脱矿质，小梁变薄，髓内压力进一步升高，骨头塌陷。

服用糖皮质激素的SLE患者风险最大（少数SLE患者未使用糖皮质激素治疗时已有骨坏死）。服用糖皮质激素治疗后在很短时间内即可发生骨坏死，尤其是一个月内接受高剂量的患者。

一项前瞻性研究在五年内评估了60例SLE患者，在随访的第一年，在股骨头中没有MRI异常的患者在以后不太可能发生骨坏死。糖皮质激素的剂量和治疗持续时间似乎是骨坏死发展的重要因素，尽管这个问题有一些争议。

也有人提出了骨坏死的其他危险因素，比如雷诺现象和高脂血症。另有研究发现关节炎的存在，糖皮质激素的使用和/或细胞毒性药物与骨坏死的风险显着增加相关，但是抗磷脂抗体不是这种疾病的危险因素。

骨坏死的治疗目前没有统一方案。成功治疗骨坏死的关键是早期发现，并根据疾病的临床症状和病理分级选择保守的非手术治疗或积极的外科手术。

对于狼疮患者，在治疗初期避免使用高剂量糖皮质激素。一旦病情发展，可能只有在骨折发生后才可确诊，这时可能需要联合关节置换术（置换）。