近年来，TAVR 的生存率下降，让心脏病专家感到困惑

根据发表在《美国医学会心脏病学杂志》（JAMA Cardiology） 上的一项新分析，现在患者在经导管主动脉瓣置换术 （TAVR） 后存活的可能性可能比几年前更低。[1] 该研究的作者强调，死亡风险的变化相对较小，但它确实代表了未来值得关注的事情。

“自 2018 年以来，TAVR 结果似乎已经趋于稳定，尽管接受 TAVR 治疗的平均患者逐渐年轻化，而心脏和非心脏合并症的负担都有所减轻，”第一作者、医学博士、MHA Suzanne V. Arnold 写道，他是圣卢克中美洲心脏研究所的心脏病专家和同事。“在此期间，设备技术和程序技术的逐步改进也在继续——所有这些因素都有望导致结果的进一步改善。”

为了仔细研究这一趋势，Arnold 等人探索了来自胸外科医师协会 （STS）/美国心脏病学会 （ACC） 经导管瓣膜治疗 （TVT） 登记处的数据。该小组跟踪了 2019 年 1 月至 2022 年 3 月期间接受治疗的超过 210,000 名 TAVR 患者。如果接受经房间隔 TAVR 或瓣中瓣 TAVR，则排除患者。中位年龄为 69 岁，43.4% 为女性，STS 预测死亡风险评分中位数为 3.3%。正如人们所料，随着时间的推移，选择接受 TAVR 的患者变得“逐渐年轻且不那么复杂”。

跟踪最近的 TAVR 结局

从 2019 年到 2022 年，未经调整的 30 天死亡率和住院死亡率略有下降，但变化无统计学意义。由于大出血事件大幅减少，30 天不良事件发生率从 2019 年的 11.9% 下降到 2022 年的 9.2%。然而，从 2019 年到 2022 年，中风和主要血管并发症的发生率没有变化。

该团队最大的发现是，TAVR 后 30 天死亡率的调整比值比 （OR） 实际上在研究过程中有所增加。在调整患者特征后，30 天死亡率的 OR 从每年 0.98 增加到 1.05。在调整程序因素后，它进一步增加到每年 1.09 次。

“有趣的是，在此期间，短期并发症继续适度减少，但这些趋势并没有转化为死亡率的改善，”作者写道。“事实上，当根据患者相关和手术相关因素进行调整时，30 天死亡率随着时间的推移而增加，相对每年增加约 10%。”

该团队确实强调，风险调整后 OR 的这些增长仍然“相对温和”。然而，即使死亡率的微小差异也可能代表数百名 TAVR 患者在治疗后 30 天内无法存活。

作者写道：“这些发现凸显了在 STS/ACC TVT 登记处监测结果的重要性，该登记处具有独特的优势，既可以准确捕捉美国医院的这些结果，又可以适当调整患者和手术风险。

寻求答案，但对 TAVR 死亡率增加的原因一无所知

究竟为什么风险调整后的死亡风险会随着时间的推移而增加？Arnold 及其同事进行了一系列探索性分析以了解更多信息，但他们无法确定任何解释他们发现的部位水平、患者相关或过程相关因素。

COVID-19 大流行代表了另一种可能的解释，但该小组裁定这不太可能，因为 30 天死亡率的 OR 何时首次开始上升。

“此外，风险调整后的死亡率在 2021 年和 2022 年继续增加，当时 COVID-19 的病死率正在下降，”他们解释说。“当然，如果 COVID-19 是一个主要促成因素，那么预计这种趋势将在随后的分析中迅速逆转。”

Arnold 等人得出结论，他们的发现值得继续跟踪，但并不是值得警惕的重要理由。

“如果这些趋势没有逆转（或至少稳定下来），那么开始更深入的研究以确定这一令人担忧的发现的驱动因素是合理的，”他们总结道。“类似的努力在减少 ST 段抬高型心肌梗死患者的门到球囊时间以及标准化美国医院急性心肌梗死的护理方面也非常有效。”

Reference:

Suzanne V. Arnold, MD, MHA; Pratik Manandhar, MS; Sreekanth Vemulapalli, MD; et al. Trends in Transcatheter Aortic Valve Replacement Outcomes. JAMA Cardiol. Published online October 16, 2024.