机遇与挑战并存 分级诊疗引发医联体快速布局
2018-01-18 秦永方 健康界
分级诊疗制度作为大政方针出台，必然引发医疗资源配置变革，对各级医疗机构都是机遇，但同时都是挑战。强基层是医改核心问题，建立分级诊疗制度是强基层的重点任务之一，也是缓解群众“看病难、看病贵”的重要抓手之一。然而，这对各级医疗机构来说机遇与挑战共存。
分级诊疗制度作为大政方针出台，必然引发医疗资源配置变革，对各级医疗机构都是机遇，但同时都是挑战。强基层是医改核心问题，建立分级诊疗制度是强基层的重点任务之一，也是缓解群众“看病难、看病贵”的重要抓手之一。然而，这对各级医疗机构来说机遇与挑战共存。
目前基层医疗服务状况原因分析
全民医保制度建立，极大地刺激了老百姓的看病需求，但是对于医院来说带来的影响却不同，小医院门厅冷落，大医院人满为患，全民医院制度建立最大的收益者是大型三级医院，虹吸效应越来越强，反而基层医疗机构病人大量流失，医疗服务能力下降。分析原因如下：
社区基层医疗机构过分侧重公共卫生服务功能
新医改过分强调基层医疗机构公共卫生服务功能，以建立居民健康档案为抓手，推动全科医生制度，国家为了提高社区基层医务人员的积极性，大部分实行了保工资，解决他们的后顾之忧，由于可激励性的绩效工资比例较低，就出现工作积极性不高等问题。过分侧重公共卫生服务功能，对医疗服务能力建设重视不够，导致医疗服务能力下降。
社区基层医疗机构诊疗范围限制影响医疗服务能力
全科医生制度很难留住优秀人才
全科医生制度是非常优秀的看门人制度，对于分诊具有重大意义。由于我国全科医生严重缺乏，医学培养教育体系没有形成，大部分都是基层医生转型过来，而许多优秀的医学院校学生为了编制进入，由于不能有效发挥他们的学有所长，留人机制困难。
用药限制影响诊疗效果
社区基层医院执行基本药品政策，由于滥用药因素、病人用药习惯等，在基层医疗机构看病用药限制，甚至影响诊疗效果，也是导致病人减少的原因。
执业环境恶化加速病人转诊
由于医患关系紧张，执业环境恶化，基层医务人员由于诊疗范围、用药、人才等诸多因素限制，也为了规避医疗风险，接诊病人意愿不高。这导致转诊率提高，二、三级医院收入增加，。
患者经济条件提高致医疗服务需求提高
随着社会经济水平的日益提高，人民群众医疗保健需求提高，对基层诊疗服务能力担心，为了节省时间，不在基层就诊，直接到上级医院就诊。
医保支付政策不配套
目前条件下，医保支付政策不配套，在基层、二级、三级医院看病报销比例差异不大，转诊制度也不是很严格，特别是医保次均费用控制，没有实行病种付费，按照医院级别确定支付标准，导致基层医疗机构趋利性诊疗。
大医院“虹吸效应”持续
大医院门庭若市，基层医院门庭冷落，大医院虹吸效应越来越明显，看病贵和看病难问题更加突出，大医院“虹吸效应”持续，始终处于战时状态，大医院之所以“虹吸”效应越来越强，分析起来有如下几个方面的原因：
基层服务能力不足 基层服务能力不足，引发了大医院的虹吸。
医保报销差异不大 医保报销差异不大，病人可以自由选择医院就医，促使病人向大医院聚集。
人民经济承受力提高 随着人们的经济承受能力提高，对健康医疗需求也在提高，人们选择大医院不足为奇。
人才济济 大医院虹吸了大量的优秀人才，人才不愿意下基层，医疗服务质量虹吸了大量病人去大医院就医。
扩大院区增加床位 医院大肆扩张，扩大院区，增加病床，打造了医疗航母，更加剧了病人虹吸。特别是医保住院报销，引发了患者住院率提高。
大量购置先进的进口医疗设备 大医院有资金购置进口医疗先进设备，提高了医疗服务能力，设备品牌效益虹吸了大量病人就医。
大小病通吃 基层服务能力不足，没有建立有效的转诊机制，导致大小病通吃，应对患者就医，这里面有被动的和主动的原因，被动的全科发展是解决看病难，主动的是扩大市场占有率。由于医院之间是竞合关系，没有充足的门诊患者，住院患者从何谈起。
医保制约大医院乏力 医保部门对大医院缺乏有效的控制措施，特别是对大医院超出了管理能力，大医院对医保基金虹吸作用也更加明显，医保部门反过来压缩区域内医疗报销金额，进一步影响了区域内医疗服务能力。
分级诊疗制度需要创新
理想与现实，国际与国情不同，行政导向推进分级诊疗的同时，对顶层制度设计考虑制度创新，建立符合国情的分级诊疗模式。
重新定位基层医疗机构功能
不能过分强调基层医疗机构公共卫生服务功能，忽视医疗服务能力建设，应强调预防与治疗并重。因为没有医疗服务功能的医疗机构，很难推动公共卫生服务，更难做好看门人。
放开基层医疗机构诊疗范围限制
国情不同，各地情况不同，对基层医疗机构诊疗范围限制，用药限制，是造成基层医疗机构诊疗服务能力萎缩的重要原因。因此，应考虑放开基层医疗机构诊疗范围限制和用药限制，使其发挥首诊作用，能在基层解决的疾病，不需要上级转诊。
另外，医生最关键的需求是平台，放开基层医疗机构诊疗范围限制，医生可以施展才华，吸引大医院的医生到基层医院来，这是留住人才和吸引人才的关键。没有人才所有一切成为空中楼阁。
打破基层医疗机构报销瓶颈
由于基层医疗机构受到基本医疗、基本用药的限制，超过基本的不报销，造成基层能看的病也往上转，级别越高收费越高，医保基金支付越多，病人负担越重。所以，医保基金应该在打破基层医疗机构诊疗范围限制的条件下，更多地向基层医疗机构就医倾斜。
在医保基金预算总额的基础上，提高基层医疗机构和县级医院接诊患者的积极性，降低转诊率，明确规定未经转诊的病人一律不得报销，所有急诊除外，只要从本院转往上级医院发生的费用，从转出医院基金预算中扣除。
加快人事薪酬制度改革
基层医疗机构人员准公务员化制度，应该改善。医务人员工作有自身的行业特点，收支两条线的管理模式，财政发工资，形成了新铁饭碗，造成“高薪养懒”，干与不干差异不大，不愿意干，不愿意承担风险。
最可怕的是，医务人员长期不看病人，诊疗功能退化更可怕。因此，应加快人事薪酬制度改革，保持政府对基层投入政策不变，把财政投入与考核关联，打破铁饭碗。
健康管理与诊疗关联
从“被”健康管理模式，真正发挥健康管理作用，与诊疗密切相关，加快就医卡联网，家庭医生签约管理，无论在哪里看病，都计入健康档案，实行自愿共享。健康档案不是基层一家的事情，是整个医疗系统共同的事情，是大卫生管，各级医疗机构都有义务对公民承担健康教育的义务和责任，而不是为了健康管理而管理。
分级诊疗绕不过去利益共享处理
分级诊疗制度还需要关键的配套政策，医疗机构之间利益关系处理不好就会严重影响到分级诊疗制度的推行，因各家医疗机构由于各自利益的需求，鼓励分级转诊之间建立利益分配机制，对转出或转入进行经济利益共享，才能有效推动分级诊疗制度的实施。
分级诊疗引发医联体快速布局
国务院办公厅下发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（下称意见），全面启动多种形式的医疗联合体建设试点。在分级诊疗大背景下，各级医院将受到哪些影响？又该如何应对呢？
对大型三级医院经济的影响
《意见》明确了城市三级医院的功能定位，主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。对于目前城市三级医院运行模式提出了严峻的挑战，目前病人自由就医，大医院虹吸效应越来越明显，不但承担提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，还要承担提供基本医疗服务功能。这是由多方面原因造成的：
首先医院为了经济驱动，与下级医院争夺病人；其次，由于一级、二级医院医疗服务能力不足，病人医疗保健需求提高，病人自然流向大医院；最后，由于就医秩序失范及绩效工资制度激励因素，导致下级医院接诊意愿下降。
按照《意见》要求大型医院的功能定位，以及严格行政管控病人的自然流向，对城市三级医院经济来说是产生影响，必将影响到目前经济收入，收入必将越到天花板，增收进入新常态，医院面对庞大的成本支出，钱从何来，是政府补贴，还是自行消化，成为摆在医院面前的难题。通过限制服务范围、限制医院扩张的动力，不排除行政手段拆分大型医院的可能。按照目前的医保和农保政策，看的大病越多经济贡献越低，只有多看些病情较轻的病人，经济利益才合适。
应对策略：三级医院面临的挑战大于机遇，医院虹吸效益会锐减，挑战面前如何办？要搭上政策东风，积极响应，快速布局，从皇帝女儿不愁嫁，要主动下基层联姻。因为你不下基层，你的患者从何转诊，医院如何消化庞大的成本。没有血缘的医联体，主要靠经济驱动，政策也给了宽松，可以统筹薪酬绩效，说白了可以公开合法地给基层医院转诊利润分成，也可以通过医生下基层，提高医生获得绩效补偿，打破工资总额管控。所以说三级医院目前关键的是快速布局，绩效调整支持。
对二级医院经济的影响
《意见》明确城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。
对于困境中的城市二级医院来说是利好消息，但是面对三级医院的经济驱动力，愿不愿意相互转诊病人成为难题，因为医院之间存在经济利益分配问题。
《意见》明确县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。
对于县级公立医院来说是重大利好消息，对县级公立医院贡献度很高。但是县域内病人流失比较严重，主要有几个方面原因，一是医保支付政策报销比例差异不到，病人首选大医院；二是患者经济负担能力提高，医疗服务需求提升，希望到大医院看病；三是基层医疗服务能力不高；四是绩效工资设计不合理，医生工作积极性不高；五是医患纠纷职业环境不好，医生主动承担风险意愿下降，转诊率较高。转诊病人越多，医保农保基金盘子越小，基金盘子越小，对县级医院管控越强，管控越强，转诊率越高，影响县级公立医院医疗服务能力提高。
应对策略行：二级医院最大的机遇是转诊控制，因为二级医院清楚，三级医院下基层，由于同质化科室冲突，害怕虹吸效应，不是紧密的协作关系，是竞争与合作关系，竞争在先，合作在后，所以二级医院与三级医院有了对话博弈能力，倒逼三级医院上门条件优惠，通过科室合作转诊，获得利润分成。也可以背靠大树好乘凉，获得医院品牌提升。
对社区基层医疗机构经济的影响
《意见》明确基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等（下称慢性病医疗机构）为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。实行基层首诊。坚持群众自愿、政策引导，鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。
应对策略行：对于基层医疗机构来说，也是重大利好消息，但是对基层医疗机构医疗服务能力提出较大的挑战。目前一些地方基层医疗机构准公务员待遇，重公共卫生忽视医疗服务能力建设，绩效工资制度设计欠缺，接诊看病意愿积极性不高，以及人才、用药、诊疗范围限制等因素。
对社会办医的影响
医联体的推行，医疗体更多地承担公益性的责任，通过政府鼓励与支持，会形成强大的结盟垄断阵容，对于未纳入体系的社会办医来说，压力重重。
应对策略：社会力量办医会头痛，挑战大于机遇，被医联体排除在外，医联体会形成强大的虹吸效应，社会力量办医小散乱，可以说不堪一击，低水平的在基本医疗中竞争，靠不正当的优惠吸引患者就医必然败北。关键需要发展战略定位要准确，不要过分依赖基本医疗保险，全科发展会成本大增，需要专科差异化错位竞争。
总之，分级诊疗制度作为大政方针出台，必然引发医疗资源配置变革，对各级医疗机构都是机遇，但同时都是挑战。但是分级诊疗制度非一日之功，任重而道远，经济利益分配关系是绕不去的坎，我们必须进行深入研究卫生经济规律，在宏观管控导向的基础上，运用经济规律，推进分级诊疗制度建设。
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#医联体#
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分级诊疗执行起来不容易.
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