心衰治疗新标准！“新四联”药物如何用？7大要点需掌握！

近年来，多种能改善预后的新型心衰治疗药物不断涌现，使得我国心衰住院病死率已显著下降。近年来，越来越多国外权威临床指南及专家共识明确推荐“新四联 ”作为心衰基础药物治疗，而国内对“新四联 ”药物治疗的规范化应用也有日益 广泛而迫切的需求。

新四联」是在「金三角」药物（ARNI/ACEI/ARB + β 受体阻滞剂（BB） + 盐皮质激素受体拮抗剂（MRA））的基础上，加入 SGLT2i，形成了 ARNI 或 ACEI/ARB + SGLT2i + BB + MRA 的全新治疗方案。

2022年《慢性心力衰竭“新四联”药物治疗临床决策路径专家共识》已发布，新共识对“新四联 ”药物的启动顺序、启动时机、使用剂量及调整原则、临床注意事项等更全面的阐释，同时强调对慢性心衰患者院内 - 院外的全程、长期管理。本文梳理了新共识的核心要点，分享给各位读者。

要点1：“新四联 ”药物的启动原则

尽早启动：对所有 HFrEF 患者，无禁忌证的情况下，应尽早启动 ARNI（或 ACEI/ARB）+SGLT2i+BB+MRA，即“新四联 ”治疗，以改善预后。

分步启动：即使采用最小剂量，部分患者仍不 能耐受“新四联 ”药物同时启动，则可以先启动 1~2类药物，若患者能够耐受，则在 2~4 周内逐渐达成 “新四联 ”，并逐步递增剂量至目标剂量或最大耐受剂量。

要点2：“新四联 ”药物的使用剂量

为尽早达成“新四联 ”，建议小剂量 药物联合启动，再逐渐递增剂量，因此使用这些改善心衰预后的药物时，存在起始剂量和目标剂量的不同，尤其是 ARNI（或 ACEI/ARB）和 BB。 对于一些特殊情况，如肝肾功能不全或血压较低等 情况下，起始剂量要低于一般的心衰患者，加量过 程也应谨慎，密切监测相关指标，注意病情变化， 及时做相应的调整。

要点3：“新四联 ”药物的使用注意事项

要点4：HFrEF 患者收缩压≥ 100 mmHg 时的临床决策路径

（1） 建议同时启动 ARNI（ 或 ACEI/ARB）、 SGLT2i 和 BB，并密切随访血压、体液潴留情况、 利钠肽水平，及时对药物剂量进行调整。存在显著体液潴留的患者，可在给予袢利尿剂的基础上，同时启动 ARNI（或 ACEI/ARB）和 SGLT2i。 体液潴留改善后，应及早启动 BB，并逐步递增 BB 剂量。

（2）在 ARNI 可获取的情形下应优先、直接启 动 ARNI 治疗。对正在服用 ARB 者，可直接换用ARNI；对正在服用 ACEI 的患者，则须 ACEI 停用 36 h 后，方可换用 ARNI 治疗。ARNI 不应与 ACEI 或 ARB 合用。 若无法获取 ARNI 或 ARNI 不耐受的患者，可选用 ACEI 替代；ACEI 不耐受者，可用 ARB 替代。

（3） 应及早启动 SGLT2i 的治疗。临床研究已经证实，无论是否合并糖尿病，心衰患者使用 SGLT2i 均能显著改善预后。

（4）对于 BB 已经达到目标剂量或最大耐受量， 窦性心率仍≥ 70 次 /min 者，应给予伊伐布雷定，将心率控制于 60 次 /min 左右；心房颤动心室率仍≥ 110 次 /min 者，建议加用洋地黄类药物或胺碘酮以及必要时手术处理以控制心室率。

（5）对已经接受 ARNI（或 ACEI/ARB）、SGLT2i和 BB 治疗， 若 eGFR ≥ 30 ml/（min·1.73 m2 ）， 血钾＜ 5.0 mmol/L，则应加用 MRA。

（6）对于 NYHA 心功能分级Ⅱ ~ Ⅳ级的患者 , 在“新四联 ”药物治疗的基础上，仍有心衰症状，可考虑使用维立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院 风险。

要点5：HFrEF 患者收缩压 <90 mmHg 时的临床决策路径

对于HFrEF 患者收缩压 <90 mmHg患者，寻找和去除导致血压低的病因、 诱因尤为重要。在对因治疗基础上，建议给予地高 辛增加心肌收缩力；若存在显著的体液潴留，建议 强心同时加强利尿。经过处理，收缩压稳定于 100 mmHg 以上，则及早按照收缩压≥ 100 mmHg 的路 径启动“新四联 ”药物。

已使用“新四联 ”药物者，若新出现收缩压＜ 90mmHg，则应先调整或停用其他影响血压的药物；如 血压仍低，考虑存在容量负荷不足时，则可调整或 停用利尿剂。因 HFrEF 患者即使血压偏低时仍常常 存在容量负荷过重，故应先调整其他影响血压的药 物而非利尿剂。应尽可能继续维持“新四联 ”治疗， 一般不建议直接停用“新四联 ”药物，必要时可适当 减量应用，待血压回升后，应再次尝试递增剂量。

要点6：HFrEF 患者 90 mmHg ≤收缩压 <100 mmHg 时 的临床决策路径

若临床状况稳定，则按照收缩压≥ 100 mmHg 的路径启动“新四联 ”药物，但应谨慎地从最小剂量 起，并密切监测血压、症状和体征的变化；临床不 稳定则按照收缩压 <90 mmHg 的路径处理。

要点7：慢性心力衰竭的长期随访和管理

心衰患者长期随访和管理的核心是尽可能长期 维持足量“新四联 ”药物治疗，注意多种药物联合应用时可能出现的不良反应情况，及时调整药物方案。 心衰患者的病情往往复杂多变，很难制定统一的随 访计划，下次随访和检查的时间安排，往往要根据 本次随访的具体情况来决定，例如出现肾功能异常、 电解质紊乱等情况时，需要更频繁的随访，个体化原则在随访中仍然十分重要。

总之，“新四 联”药物，不仅能显著改善患者的生活质量、降低死 亡率，同时，因减少了心衰患者反复住院或急诊治疗， 必将显著减轻心衰所造成的社会卫生经济负担。

参考资料

[1]葛均波,霍勇,杨杰孚,高秀芳,李勇.慢性心力衰竭“新四联”药物治疗临床决策路径专家共识[J].中国循环杂志,2022,37(08):769-781.