输卵管对侧端端吻合术后自然妊娠1例

输卵管结扎术是育龄女性最常见的绝育方式之一，随着国家人口生育政策的调整、婚姻及家庭观念的变化，部分输卵管结扎术后妇女要求再次生育的需求日益增加。

输卵管吻合术通过切除各种原因（如：输卵管结扎、输卵管异位妊娠等）导致的输卵管瘢痕组织并将两断端缝合以达到输卵管再通，从而达到重建输卵管的结构及恢复其功能的目的。

相较于体外辅助生殖技术费用高、并发症多等缺点，输卵管吻合术具有经济效益较高、可以实现永久恢复女性自然生育能力的优点，且术后整体生育率较高。输卵管吻合术临床上通常为同侧吻合，对侧吻合极为罕见。

本文报道1例双侧输卵管梗阻患者，经评估后给予腹腔镜下左侧输卵管近端与右侧输卵管中远段吻合，现将其诊疗经过整理如下。

一、病例资料

患者，女，31岁，因“造影发现双侧输卵管梗阻7个月”于2022年7月17日收住陕西生殖医学医院。末次月经2022年7月12日，既往月经规律，14岁初潮，月经周期3/27~30 d，量不多，无明显痛经；2015年早产1子，体健；同年因“左侧卵巢囊肿并蒂扭转”行“腹腔镜下左侧卵巢囊肿切除术”；2021年7月因“右侧输卵管间质部妊娠”，行“腹腔镜下右侧输卵管间质部妊娠病灶清除术”；12月27日因有二胎需求在外院行子宫输卵管造影提示：右侧子宫角妊娠术后改变，左侧输卵管显影至峡部，双侧输卵管近端梗阻。

入院后查体：生命体征平稳，心肺听诊未见明显异常，腹平软，肚脐下可见1 cm手术疤痕。妇科检查：外阴已产式，阴道畅，分泌物正常；宫颈偏大，光滑，质中，无举痛；子宫正常大小，前位，活动一般，无压痛；附件区未触及明显异常。完善术前检查，无手术禁忌。

于2022年7月18日在全麻下行宫、腹腔镜联合探查术，腹腔镜下可见：盆腔轻度膜样黏连，给予分离；子宫前位、正常大小、光滑，右侧宫角输卵管起始部可见瘢痕，峡部、壶腹部及伞部形态正常，右侧卵巢形态正常；左侧输卵管峡部长约4 cm，形态正常，峡部以外输卵管缺失；左侧卵巢大小正常。子宫直肠窝未见明显异常。宫腔镜下可见：宫腔形态基本正常，两侧输卵管开口可见。

从右侧输卵管开口注入美蓝，因阻力大返流，腹腔镜下见美蓝梗阻于输卵管间质部，给予cook导丝疏通，未能成功；从左侧输卵管开口注入美蓝，可达输卵管峡部盲端；腹腔镜下从右侧输卵管伞部通入美蓝，见美蓝达峡部近端。鉴于右侧输卵管长度约16 cm，形态好，左侧输卵管峡部通畅，长度约4 cm。

因患者曾有右侧输卵管间质部妊娠病灶清除病史，梗阻严重，无法通过宫腔镜下插管进行再通术，且基本不具备右侧输卵管吻合术的条件，考虑到左侧输卵峡部以外缺失，因此综合评估后认为可行左侧输卵管峡部与右侧输卵管峡部对侧吻合。与患者充分沟通病情，患者签署知情同意书后行对侧输卵管吻合术。

在腹腔镜下切断右侧输卵管峡部中段，适当切开峡部及部分壶腹部输卵管系膜，游离部分近端输卵管，使牵拉右侧峡部游离端到左侧输卵管峡部没有张力，无扭曲；保留右侧输卵管系膜血管；剪开左侧输卵管峡部盲端，见美蓝流出顺畅，提示左侧残留输卵管通畅；使用6-0可吸收线于6、9、12及3点位置各缝合输卵管肌层一针，不穿透黏膜，同线间断缝合输卵管浆膜。吻合后的输卵管无明显扭曲及张力（图1）。

图1 左侧输卵管峡部与右侧输卵管峡部对侧吻合术后（箭头示吻合处）

宫腔通美蓝，见右侧输卵管伞部美蓝流出顺畅，吻合口无渗漏；生理盐水冲洗盆腔，透明质酸钠4 ml涂抹吻合处，撤出穿刺套管，常规缝合腹部戳孔。整个手术时间90 min，过程顺利，出血量约5 ml，气腹压力11 mmHg；手术后预防性使用抗生素24 h。术后5 d患者出院。

术后随访：出院时告知患者适当休息，禁房事1个月，术后首次月经干净后3~7 d来院复查输卵管通畅性。术后50 d，月经干净后3 d，患者来院复查；行输卵管通液检查示输卵管顺畅。2022年10月自诉停经33 d，自测尿妊娠实验弱阳性，在当地医院检测血β-HCG 30 U/L；妇科B超检查示：未见宫内及附件孕囊回声。2 d后月经来潮，无腹痛，行经3 d后干净，考虑生化妊娠，未清宫。2023年2月2日，停经43 d，在陕西生殖医学医院检测血β-HCG 42 654 U/L，妇科B超检查示：宫内早孕，单活胎，胎龄约6+W（图2）。至撰文时常规产检均正常。

右侧为纵切孕囊图，左侧为横切孕囊图。宫腔内可见2.6 cm1.8 cm孕囊回声，内见卵黄囊直径约0.39 cm，胚芽长约0.16 cm，可见微弱血管波动。

图2 妇科B超检查宫内早孕图像

二、讨论

输卵管性不孕是造成女性不孕的重要原因之一，约占女性不孕症的30%～50%，而输卵管吻合术是常见的解决输卵管梗阻及结扎后不通的方法。据国内外文献报道，影响输卵管吻合术后妊娠率的因素有很多，包括患者年龄、吻合方式、吻合后输卵管长度、盆腔有无粘连等。

年龄和术后输卵管长度是输卵管吻合术后宫内妊娠率重要的独立影响因素，术前应对患者的年龄、卵巢储备功能、子宫状况、是否存在其他不孕疾病等情况进行综合评估，Ribeiro等认为，对于年龄＜35岁、没有合并其他不孕因素的输卵管结扎患者，在完善各项生育检查后，应将输卵管吻合术作为首选；2018年《输卵管性不孕诊治的中国专家共识》提出，如输卵管长度＜4 cm，即使复通后也难以恢复功能，对于这类患者可直接放弃吻合术而建议行体外受精-胚胎移植术。

临床上输卵管吻合术主要指输卵管同侧吻合，腹腔镜下同侧输卵管吻合术的适宜条件有：（1）输卵管中段阻塞的不孕症患者；（2）输卵管正常通畅部分长度＞4 cm及以上；（3）输卵管近端可以进针缝合等。

本例患者年龄＜35岁，要求自然妊娠，卵巢储备功能良好，宫腔形态无异常，左侧近端输卵管残留长度大于4 cm，形态自然，剪开盲端后通畅；右侧输卵管残存远段长度不小于15 cm，形态自然，剪开右侧峡部通液见峡部至伞部通畅；经综合评估后，认为基本不具备行同侧输卵管吻合术的条件，决定行腹腔镜下左侧输卵管近端与右侧输卵管中远段吻合，吻合后吻合部位无张力，输卵管无扭曲，术后通畅。

既往有研究认为腹腔镜下输卵管吻合术治疗输卵管阻塞能够提高患者自然妊娠的成功率；且与常规开腹手术相比，腹腔镜下输卵管吻合术的复通率（94.7% vs. 89.5%）及宫内妊娠成功率（89.5% vs. 56.3%）更高。还有文献指出输卵管吻合术后一侧输卵管通畅与双侧通畅的妊娠率相当，提示对患者进行输卵管吻合时，至少应尽可能保证一条输卵管通畅，术后妊娠率还是值得期待的。

本例患者术后3个月时经历过1次生化妊娠，但术后7个月时获得了自然妊娠，证明手术效果良好。

临床工作中经常会遇到一侧输卵管近端梗阻，远端形态良好，而另一侧输卵管远端形态失常或因手术切除的不孕症患者，对于这类患者往往习惯放弃输卵管吻合手术，改行体外受精的辅助生育治疗。本例患者对侧输卵管吻合手术的成功，为此类患者的治疗提供了一种新的思路。

然而，本病例资料仅为个例报道，对侧输卵管吻合术后的临床妊娠率及异位妊娠率等还缺少更多的数据支持，有待于后续进一步的临床观察，且手术过程中根据患者的具体情况进行综合评估也十分关键。

文章来源：魏云峰，闵晓云，冯红梅，等.输卵管对侧端端吻合术后自然妊娠1例[J].生殖医学杂志，2023,32(12):1892-1894.