Front Pharmacol：ACEI治疗CKD的疗效不明显了？不如试试联合ARB！

慢性肾脏病（CKD）是危害健康的常见慢性疾病，据估计，全世界CKD的发病率为8%～16%。CKD特点肾小球滤过率（GFR）降低和/或尿白蛋白排泄量增加，可增加终末期肾病、心血管疾病和过早死亡风险。

高血压通常与CKD共存，其发病率随着肾功能的下降而逐渐增加。2020年KDIGO指南建议，对于患有糖尿病、高血压和白蛋白尿的患者，应开始使用ACEI或ARB治疗，并将这些药物滴定到可以耐受的最高批准剂量。2012年KDIGO关于IgA肾病的指南建议，当蛋白尿>1g/d时，应长期使用ACEI或ARB治疗，并根据血压（BP）上调药物，达到蛋白尿<1g/天。然而，一些CKD患者在接受ACEI或ARB治疗后仍有蛋白尿。

先前有研究表示，在CKD患者中，联合使用肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）抑制剂优于单一RAAS抑制剂。尽管如此，由于担心高危CKD患者出现肾功能障碍、高钾血症和低血压等不良事件，所有指南都不支持ACEI联合ARB的使用。因此，因此，ACEI和ARB联用便饱受争议。

来自中国北京西苑医院和美国普渡大学的专家团队发表在Front Pharmacol杂志的一项荟萃分析，探索了ACEI和ARB联合治疗CKD的相关问题。研究发现，ACEI和ARB联用的疗效优于高剂量的ACEI或ARB单药治疗，并且安全性无统计学差异。

在这项荟萃分析中，研究人员检索了PubMed、EMBASE和Cochrane数据库，以确定从开始到2020年3月的随机对照试验（RCTs）。 使用随机效应模型来计算效应大小。使用敏感性分析和荟萃回归来检测特异质性的潜在来源。

研究共纳入53项RCT，共计6375名CKD患者。纳入的临床试验满足以下要求：1）成年CKD患者；2）干预组为ACEi联合ARB（双重治疗），对照组为ACEi或ARB（单药治疗）；3）试验终点包括了蛋白尿、肾小球滤过率（肌酐清除率或估算GFR）、血压、血钾；4）随机、对照、交叉或平行试验。

结果显示，在CKD患者中，ACEI联合ARB在减少尿白蛋白排泄方面优于低剂量ACEI或ARB（SMD，-0.43；95% CI，-0.67至-0.19；p = 0. 001），尿蛋白排泄（SMD，-0.22；95% CI，-0.33至-0.11；p＜0.001）和血压（BP），包括收缩压（WMD，-2.89；95% CI，-3.88至-1.89；p＜0.001）和舒张压（WMD，-3.02；95% CI，-4.46至1.58；p＜0.001）显著降低。

然而，ACEI联合ARB使用与肾小球滤过率（GFR）下降（SMD，-0.13；95% CI，-0.24至-0.02；p = 0.02）和高钾血症（RR，2.07；95% CI，1.55至2.76；p <0.001）和低血压（RR，2.19；95% CI，1.35至3.54；p = 0.001）的发生率增加有关。

与高剂量ACEI或ARB相比，ACEI联合ARB的患者尿白蛋白显著降低（SMD，-0.84；95% CI，-1.26至-0.43；P＜0.001），尿蛋白也显著降低（SMD，-0.24；95% CI，-0.39至-0.09；p = 0.002）。但是在血压管理方面，未有统计学意义，其收缩压的WMD=-0.19（95% CI，-1.28至0.91；P=0.74），而舒张压的WMD=-0.57（95% CI，-1.36至0.22；P=0.16）。

总之，与高剂量ACEI或ARB相比，ACEI联合ARB在减少尿白蛋白排泄和尿蛋白排泄方面有优势，且不会降低GFR和增加高血钾的发生率。尽管有低血压的风险，但对于需要增加ACEI或ARB剂量的CKD患者来说，ACEI联合ARB是更好的选择。

原始出处

Zhao M, Wang R, Yu Y, Chang M, Ma S, Zhang H, Qu H, Zhang Y. Efficacy and Safety of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor in Combination with Angiotensin-Receptor Blocker in Chronic Kidney Disease Based on Dose: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Pharmacol. 2021 May 6;12:638611. doi: 10.3389/fphar.2021.638611. PMID: 34025408; PMCID: PMC8134749.