问诊分析：肺癌术后随访发现同侧肺门淋巴结转移，PET检查他处没有，可以再次手术切除以期根治吗？

前言：有时候肺癌患者术后发现孤立性转移，包括淋巴结或远处器官，如果做了PET没有提示其他位置有转移，总会想着能不能把这个转移灶切了，身体里面就没有肿瘤了，从而达到治愈的目的。即使有难度、即使不一定能根治，仍有非常想尝试一下、努力一把！这是不是可行？近期有位患者就是这种情况，并表示要来杭州叫我给他再次手术。你说我接受呢？还是不接受好呢？

基本信息： 

男性， 48岁。

第一次问诊：2023.1

病史信息：

2022年6月体检发现胸部多发结节。大者混磨2厘米左右，做了pet-ct,suv值3.4。2022年7月住当地医院按肺结核治疗1个月。8月份做加强ct,9月，12月ct复查。大者混磨实性成分增多。 

影像展示与分析：

上图是2022年6月时的影像，病灶位于右上叶，两处，主病灶实性密度为主，收缩力感觉不强，且靠右前侧轮廓与边界欠清，靠左后侧的轮廓较清楚些，如果首次发现，似乎更像炎性点，不是典型的恶性；次病灶在它旁边，却是磨玻璃密度，轮廓与瘤肺边界清，血管关系密切，这个倒是典型恶性的。这样的话，主病灶则也恶性的可能性就大些了。

上图是2022年8月经过1个月的抗结核治疗后的影像，发现病灶不单没有好转，反而实性成分较前有所增密，靠右前侧的边缘有淡磨玻璃成分可见，似乎也有毛刺似的，只是密度较淡。靠左后侧实性部分感觉比之前更密实了点；次病灶也无好转。

我的回复：

右上病灶，若没有确切结核依据，考虑结核不放心的。1、病灶随访有所进展；2、病灶周围整体太清爽；3、次病灶是明显的磨玻璃结节，轮廓与瘤肺边界很清，更像肿瘤。而若次病灶是肿瘤，则主病灶也是肿瘤的可能性就大；4、抗结核治疗没有显著效果。所以我想最好穿刺活检或手术以取得病理依据为妥，以免延误病情。以上意见供参考！

第二次问诊：2024.1

疾病描述：

2023年1月30日手术确诊浸润性右肺腺癌。病理报告显示检测了三个淋巴结，其中右肺门淋巴结转移。基因检测显示egfr19突变，服用奥西替尼治疗。术后及三月后(2023年5月份)复查cea5点多。8月份复查cea8点多，做pet复查显示右肺门一淋巴结suv值增高。3月份及7月份做MRD检测均提示阳性。 2023年 8月份到11月在本地做30次放疗后化疗2次。期间cea检测4点几。因化疗不耐受未再继续。2024年1月检测cea6点多，再次升高。 请问叶大夫，这种情况可不可以再次手术进行淋巴结清扫，从病理报告看我猜测手术只进行了淋巴结釆样。因您比较认真负责，有意请您操刀，您看还有没有手术机会？

希望获得的帮助：

是否还有手术机会？

相关资料展示与分析：

出院记录显示做的是右肺上叶尖段切除加肺门纵隔淋巴结切除术。我不知道是不是肺功能不能耐受还是其他原因，术中快速病理示浸润性腺癌的，而且病灶随访短期内就进展的（说明恶性程度较高），为何不行标准肺叶切除加淋巴结清扫。虽然若存在微转移情况下，多切也不见得有用，但当术前评估无远处转移，已经手术的情况下，或许肺叶切除加淋巴结清扫更符合原则，而且不会导致后面患者要求再手术的强烈意愿。

病理报告中原来有高危的复杂腺体亚型30%，并有第10组淋巴结转移。那是ⅡA期，应该基因检测以及术后辅助治疗的。

PD-L1阳性，其TPS约70%。

PET报告示右肺门代谢增高淋巴结，考虑转移。左肺上叶的磨玻璃结节也考虑腺癌，但目前主要矛盾是右肺癌转移的事，左侧的磨玻璃病灶可忽略不管。其他部位未见确切转移灶。

上图示PET提示的代谢增高淋巴结。

两次MRD检测均阳性！

说到MRD，我们来看看《郑正有词话肺癌》公众号中有篇专门讲MRD的文章中说到的LUNGCA研究。这是全球第一个前瞻性、多中心监测早期肺癌ctDNA的临床研究。在这个研究中，作者入组了330例I-III期的肺癌，按目前的标准接受手术治疗。所有患者在术前、术后3天以及术后1个月检测ctDNA水平，并测算MRD状态。文章最终于2021年11月发表于国际知名肿瘤期刊Clinical Cancer Research上。研究的第一部分，是评判术前ctDNA-MRD的临床意义。结果发现：ctDNA-MRD阳性的患者，肺癌分期越晚，复发越早，效果越差。研究的第二部分，回答了术后ctDNA-MRD能不能预测肿瘤残余状态。答案依然是肯定的。在整组人群中，术后ctDNA-MRD检测，有26名患者被判定为阳性，303名患者判定为阴性。最终，在末次随访时：术后MRD阳性人群中，复发比例高达80.8%。术后MRD阴性人群中，这个比例只有16.2%。术后MRD阳性人群，复发更早，预后更差。

再回到本例，术后两次MRD检测均阳性，我们可以理解为存在微转移，即使肺门淋巴结没有被发现，也是机体里面是有肿瘤残余存在的，随访后会复发的概率按该研究来看，就是达到80.8%。当然影像上也有肺门淋巴结肿大与PET的代谢增高，结合MRD阳性，那是要诊断为肺癌转移的。关键是MRD二次都阳性，预示后续仍有他处转移灶被检出的概率是大的。

我的意见：

当时可考虑肺叶切除加淋巴结清扫。但已经切过了，又化疗、放疗过，且证实非早期（有淋巴结转移），那一般不选择再手术。而且MRD阳性，肿瘤小却有转移，病理有高危险亚型占30%，这说明很可能存在肺门淋巴结以外的远处微转移，局部再扩大切除效果不确切且有限。机体创伤增加也不利于与肿瘤的斗争。我不建议再开刀。我们医院马胜林教授在综合治疗方面造诣很高，你可考虑来这边多学科门诊看看，并再决定后续治疗方向。周二下午门诊，杭州市肿瘤医院。

后续治疗方向的个人考虑：

按他提供的病史信息，患者应该是在奥悉替尼治疗期间发现CEA增高以及肺门淋巴结转移的，那显然继续原TKI治疗不合适，所以医生给其放疗以及后续化疗，但化疗不耐受。那么由于他的PD-L1检测是阳性的，其实免疫治疗是可以考虑的，单药化疗（因不能耐受联合化疗）加免疫或单用免疫治疗均可以选择。后续若评估影像与MRD有效果，则可免疫治疗维持；如果再进展，三线可考虑抗血管生成治疗，或者个人认为也可考虑更换其他三代TKI治疗。有肿瘤内科的朋友以及呼吸内科的朋友也可在文末留言，给这位结友出出主意。

感悟：

手术是早期肺癌首选的治疗手段，但对于中其或中期偏晚的肺癌病人则应该是以手术为主的综合治疗，对于晚期不适合手术的则是非手术的综合治疗模式。当病其确实不适合以手术为主要措施时，我们要理性看待外科手术在肺癌治疗中的作用，不能太过迷信外科切除。其实对于恶性程度高的肺癌，我是怀疑外科手术有时候是会起反作用的。印象最深的是之前在金华工作是时碰到过的一位小细胞肺癌患者，左上叶约1.5厘米许的实性结节，在找我看之前已经在金华、杭州、上海多地看过，因为位置靠近肺门血管，气管镜做不到，穿刺也不可行，良恶性难定，但大概3个多月以来进展是不明显的。到我这里看时，根据影像特征，我考虑是恶性的，动员他手术。但术后是小细胞肺癌，淋巴结都阴性的。患者拒绝术后辅助化疗，我觉得病灶这么小，淋巴结又阴性，真有问题化疗也不是治愈的手段，也没坚持让他化疗。结果术后2个月因纳差乏力检查发现肝转氨酶显著升高，进一步查彩超，肝脏广泛转移，再查胸部CT以及头颅磁共振更是全部广泛转移。到杭州被拒收后回金华只1周便去世了。回想，手术前几个月的反复就诊也没有明显进展，术后怎么2个月就广泛转移？或许对于某些恶性程度高的肺癌，手术是不利的！