经验积累：这个一开始我认为恶性的肺结节，拿出既往资料，让我惊掉下巴！

前言：肺结节的影像诊断并不总是很容易，有时甚至很难。前段时间有位江西的结友专程来杭州找我面诊，我看了他的最近的影像资料后，告诉他考虑多原发早期肿瘤范畴的结节，但目前风险还低，能再观察。最好找出更早的影像资料对比一下看有没有明显进展，则风险的评估会更准确。但结友没有能提供既往影像，只有报告单上写多发结节。所以我建议他过4-6个月左右来复查下再说。但近日他再次从江西又来我门诊，带上了从当地医院拷贝的既往影像资料。真的颠覆了我的认知！

简要病史：

患者，男性，检查发现肺结节多年，当时有咳嗽症状，后来症状已经不明显，但复查仍存在结节。

第一次来杭州门诊时提供的2023年时的影像资料：

右上叶淡磨玻璃结节，轮廓较清，密度不均，瘤肺边界较为清楚。考虑肺泡上皮增生可能性较大。

右上叶磨玻璃结节，偏长条状，但密度不纯，有少许偏实性成分，整体轮廓较清，慢性炎伴不典型增生或肺泡上皮增生可能性较大。

右上叶磨玻璃结节，轮廓与边界清，考虑不典型增生或原位癌可能性较大，目前风险低。

右上叶磨玻璃结节，边缘不平，显得毛糙，中间有血管穿行，考虑肿瘤范畴的可能性大，微浸润性腺癌或不典型增生可能性大。

当时意见：考虑多发磨玻璃结节，恶性范畴的可能性大，但目前所有病灶均无显著实性成分，再观察随访关系不大。由于此前CT报告也示肺部结节，但不能提供影像资料，本可对比下看有无进展。建议间隔4-6个月再来复查CT并对比评估。

第二次来复诊时带来的即往影像资料：

先看2021年时的：

右上实性结节，边界与轮廓均清，单看考虑肿瘤性可能性大。

右下与左侧多发结节，均圆形或类圆形，密度高，主病灶在右上叶，有血管进入与穿行，轮廓均较清，像多原发癌，更像转移瘤！

右肺多发微小结节，部分位于胸膜下，圆形或类圆形，像转移瘤。

两肺他处小结节。

部分位于胸膜下，均边界较清，圆形，并有的有血管进入。

左下多发小结节。

两下结节，均倾向实性。

单次影像判断：两肺多发圆形或类圆形实性结节，边界与轮廓清楚。影像上看像首先要考虑转移瘤，多原发癌实性的少见，一般是磨玻璃密度的。但不知道当时当地医院为何并没有进一步检查，只建议了复查（怎么会这么正确的决策！）。

再看2022年的影像资料：

这是新冠期间的影像，右上叶云雾状斑片影。

红色箭头是原来2021年时主病灶的位置，也是2023年时考虑微浸润性腺癌的位置。但显然这不可能是肿瘤性质的，已经较2021年时明显吸收缩小，只是没有完全吸收而已。绿色箭头处均是病毒性肺炎的影像。

两肺病毒性炎性表现。

病毒性炎性也是磨玻璃密度，并有血管进入，表现不平，整体轮廓较清。其与磨玻璃肺癌的区别不在密度，而在于病毒性炎症更趋向斑片状，而肿瘤性的更倾向圆形或类圆形。当然随访病毒性炎症会吸收好转，而肿瘤性不好转，甚或进展才是最终的差别。

两肺病毒性肺炎表现。

两下肺也是多发感染性病变。

影像再考虑：2022年时明显是病毒性肺炎的表现，在此背景下，原来2021年时就有的结节有明显吸收好转，但部分区域仍未完全吸收。

2024年在杭州此时复查（反正已经间隔约半年时间，虽不考虑恶性了，也就查一下算了）：

主病灶仍在，未吸收，但肯定不像恶性。

新增一处实性结节，密度过高，部分边缘显糊，缺乏收缩力，也无明显膨胀性。考虑炎性结节。

上叶原考虑不典型增生或原位癌的病灶仍在，轮廓与边界还是比较清楚。但风险肯定低，能继续观察。

我的门诊病历意见。

感悟：

这个病例我的记忆中是第一次见这种情况的。其实从2021年时的来看，真的像转移瘤，而且主病灶也是明显占位性的，血管进入也有，穿行也有。但它就是在于2022年复查时基本都吸收了，较大的没有吸收光而已。当然此时合并存在病毒性肺炎。到了2024年时，病毒性肺炎当然好了，但原来的结节未完全吸收的仍在，估计也已经不能吸收成慢性炎或纤维增生了。这个病例给了我许多启示：1、影像的判断存在很大的局限性，再符合恶性（或良性）的影像表现都可能会出现意料之外的情况；2、不管考虑良性还是恶性，随访对比是永远的法宝，时间会给我们一切答案。所以我一直强调的风险角度考虑是否干预是正确的；3、炎性疾病的恢复期或吸收不全遗留的疤痕区域是会像恶性影像表现的，病史非常要紧；4、临床上有时候无法诊断出到底是什么病，就如此例或许永远不知道肺上那些曾经的实性结节到底是什么，但机体有强大的自净能力，许多疾病有其自限性。最终好掉了就好！也欢迎关注此号，看了这篇文章的朋友留言，给出你心中到底会是什么病的观点。