柳叶刀子刊：难治性精神分裂症阳性和阴性症状哪种干预效果最好？

在过往难治性抑郁症的治疗中，心理干预被认为是一种可能有效的抗抑郁药补充治疗的方式，具有重要的临床意义。在2018年发表两篇系统综述和meta分析研究中得出了不同的结论，Li JM等人明确表明认知行为疗法（CBT）在提高反应率和缓解率方面是有效的，其治疗效果长期有效（6个月-1年），并且有更好的中长期预后。但是Ijaz S 虽然认为心理治疗可能有助于治疗难治性抑郁症患者，但没有定量综合结果，只是主张需要更高质量的研究来评估心理治疗对难治性抑郁症患者的有效性^[1-2]。

与难治性抑郁症类似，难治性精神分裂症也是一种对多种对抗精神病药物无反应，且常造成显著功能残疾的复杂病症，目前虽然氯氮平和奥氮平被发现是治疗既往抗精神病药物治疗未获益的患者的良好选择，但这两种药物都会带来一些副作用和不良反应，总的来说，目前仍然缺乏有效的治疗方式。心理和社会心理干预作为药物治疗的附加治疗可能是有用的，但它们的作用和相互之间以及与该人群中标准治疗的比较疗效尚不清楚。

柳叶刀最新的一项对难治性精神分裂症的心理和社会心理干预的综述和meta分析^[3]结果表明：认知行为疗法（CBTp）可以减轻难治性精神分裂症患者的整体症状，其他的干预手段如虚拟现实干预、综合干预、音乐干预等干预方式虽然显示出一定的积极结果，但仍需进一步的研究。

通过对60项随机对照研究（1973-2022年），其中52项随机对照试验（涉及5034名受试者，其中明确性别的受试者共计4979名，女性33.2%，男性66.8%）被纳入定量分析，每项研究的平均样品数量为90（范围6-487），受试者的平均年龄为38.05岁（范围为23.10-48.50），中位持续时长为13周（范围为4-104）。大多数患者为中度疾病，平均报告的 PANSS 基线评分为 75.97（范围 58.10-126.74）。

图1 ：12项干预措施

在主要转归方面，31项研究提供了有质量的数据，共计3393名患者， 12项干预措施。与常规治疗相比，行为认知干预（n=1835， 95%CI -0.35 to 0.09）的SMDs值为 -0.22，显示出对精神分裂症总体症状是有效的有效性，其次是虚拟现实干预和综合干预（几种治疗组合），虚拟现实干预（n=155， 95%CI -0.79 to -0.02）的SMDs值为-0.41，综合干预（n=90，95%CI -1.18 to -0.22 ）的SMDs值为-0.22。

图2：不同干预措施对精神分裂症总体症状改善 SMD得分森林图

在次要转归方面，与常规治疗相比，针对阳性症状，在46项研究的17种干预措施中，认知训练、家庭干预、虚拟现实干预、综合干预和行为认知干预是更优效的；针对阴性症状，在32项研究的13种干预措施中，音乐疗法、身体导向干预、职业治疗和行为认知干预是更优效的；在生活质量方面，15项研究的11种干预措施中，只有行为认知干预是更优效的；另外值得注意得是，没有任何一种干预措施在改善抑郁症状（17项研究，10种干预措施）及预防复发方面（9项研究，6种干预措施）显著优于常规治疗。

图3：精神分裂症总体症状改善比较表

在可接受性方面，与常规治疗相比，除了社交技能训练干预措施之外（可能与辍学有关）作者虽然没有发现干预治疗的退出率更高，但作者仍旧指出很多干预措施的退出率与常规治疗相比更高。

作者通过这项研究得出的主要结论是：CBTp是一种在减轻难治性精神分裂症参与者的精神分裂症总体症状方面优于常规治疗的疗法。CBTp 通常包括治疗成分，包括改进现有应对策略、开发和实践新策略、改变妄想信念和幻觉信念，以及功能失调模式的挑战。

作者在多方面总结了本项研究的局限性，包括：1、研究数量和数据的不足，无法得出强有力的结论，比如对音乐疗法只有一项研究（41名受试者）不足以得出明确的结论；2、研究网络主要是稀疏连接的,一些比较仅基于少数几项研究，这导致统计功效较低,无法区分可能的差异,也无法适当检查网络元分析(NMA)的假设；3、不同的研究者对精神分裂症人群描述差异，形成了异质性，阻碍了分析；4、受试者对药物治疗的结果描述不佳，阻碍分析。

参考文献：

1. Li JM, Zhang Y, Su WJ, et al. Psychiatry Res. 2018 Oct;268:243-250. 

2. Ijaz S, Davies P, Williams CJ,et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 5. Art. No.: CD010558. 

3. Salahuddin NH, Schütz A, Pitschel-Walz G, et al. Lancet Psychiatry. 2024 Jul;11(7):545-553.