问诊分析：肺磨玻璃结节相对惰性，但今天这个随访7年了的却该手术了！关键看什么？

前言：肺结节有说能随访，有说要手术，也有说要消融，到底如何来确定干预与否的边界？这真没有特别一致的意见，不同的医生把握不同，理念不同。不同专业的医生更可能差别巨大，但我一直强调两点：单次看影像，随访看对比！今天分享的这个病例已经随访7年了，也仍是意见不一致，网络咨询问我怎么看，有没有好处理干预。我是从前后七年的变化情况来考虑，并提供建议。

病史信息：

基本信息： 

女性， 51岁。

主诉：

发现肺部结节7年。

现病史：

患者7年前查胸部CT发现肺部结节。在某省级医院复查胸部CT，结果详见病历资料。为咨询是否需手术治疗，请求问诊。

希望获得的帮助：

是否需要手术？

影像展示与分析：

我们先来看2024年最近的影像：

右上主病灶出现，密度较淡，有小血管进入，整体轮廓与边界清楚，要考虑是肿瘤范畴的。

瘤肺边界清，小血管进入明显，表面略有浅分叶，灶内密度较为均匀，但不是很淡，边缘有细支气管扩张。

灶内有少许偏实性成分，血管进入穿行，整体轮廓与边界较清。

病灶边上血管多，整体轮廓较清。

边缘密度较淡。

次病灶也在右上叶，淡磨玻璃结节，轮廓与边界清，有伴小空泡征的样子。也考虑是肿瘤范畴的。

再来看随访七年的对比情况：

主病灶：

病灶逐渐进展，不单范围有所扩大，密度也有增加与变得不纯。

次病灶：

次病灶似乎略有进展，但不如主病灶明显，主要是密度仍低，风险仍小。如果没有主病灶在，此灶仍可随访。

我的意见：

肺部多发结节，部分微小的没有临床价值，我截图的这两处相对要紧点。红色的是主病灶，随访有进展，密度不纯，整体轮廓清楚，显得稍有分叶，考虑目前为微浸润性腺癌可能性大；黄色的是纯的微小的磨玻璃结节，随访对比无显著进展，考虑肺泡上皮增生可能性大。主病灶已经有一定的风险，并且开始进展长大的话，接下来可能会进展速度比之前要快，建议与单孔胸腔镜下手术切除为妥，黄色的距离比较近可以顺带切除。意见供参考！

感悟：

肺结节到底随访到何时应该干预，不同的指南共识本来就不同。到了不同专业的医生理解和把握又不同，再加上多发结节本身是混乱中最为不一致领域，所以很难给个十分确切的说法。但我总强调：我们要从风险高低角度来考虑是否还能随访。而风险的高低不在于是否考虑恶性，而在于随访会不会有危险。从单次影像来说当然是密度纯不纯，实性成分密度高不高，有没有血管征，有没有胸膜牵拉，有没有毛刺征这些恶性的影像特征。而当如此主病灶其实看单次影像并不是说已经风险很大，必得手术切除了。但比单次影像更要紧的则是随访对比情况。此例主病灶在七年的随访中，这个病灶一直在进展，不管是大小还是密度，此灶若再随访也不是不可以，但就如我回复患者意见中说的，即使再随访大概也随不了多久，但危险性却会增加，再加上位置在边缘，能楔形切除，利弊权衡之后，还是考虑找时间切了更放心。任何的诊疗决策如果基于患者利益与风险的评估，就不会有方向性的错误。